TÓM TẮT
Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) — Hiệu quả của phẫu thuật CEA đối với tình trạng hẹp động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng từ mức độ trung bình đến nặng đã được xác định qua các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn. Phẫu thuật CEA ở người bệnh hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng trước phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật tổng quát chưa cho thấy lợi ích rõ rệt. Đối với người bệnh có chỉ định CEA hai bên, nên thực hiện theo từng giai đoạn thay vì kết hợp trong cùng một lần mổ. (Xem “Quản lý bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, “Quản lý bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không có triệu chứng”, mục ‘Giới thiệu’ và mục ‘Bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh’ ở dưới).
Chẩn đoán hình ảnh trước mổ — Trước khi thực hiện CEA đối với hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng, siêu âm Doppler mạch máu có thể đủ để xác định chính xác mức độ hẹp động mạch cảnh trong và đánh giá giải phẫu vùng khi được thực hiện tại một phòng xét nghiệm mạch máu đạt chuẩn sử dụng các tiêu chuẩn đã được thẩm định. Nếu không đáp ứng các tiêu chuẩn này, cần thực hiện thêm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu bổ sung nhằm xác thực mức độ hẹp. (Xem mục ‘Siêu âm Doppler mạch máu cảnh’ ở dưới).
Liệu pháp kháng tiểu cầu — Trước khi phẫu thuật CEA, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu sử dụng aspirin (81 đến 325 mg mỗi ngày) và tiếp tục duy trì điều trị lâu dài (Khuyến cáo 1B). Đối với người bệnh nhạy cảm với aspirin, clopidogrel là một thuốc thay thế phù hợp. (Xem mục ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ ở dưới).
Liệu pháp statin — Đối với người bệnh hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, chúng tôi đề nghị khởi trị statin trước phẫu thuật CEA (hoặc duy trì ở người bệnh đang được điều trị) (Khuyến cáo 2B). Việc sử dụng statin ở người bệnh có triệu chứng giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử suất sau phẫu thuật CEA. Đối với người bệnh hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng thực hiện CEA, liệu pháp statin chưa cho thấy lợi ích tương tự nhưng có thể được chỉ định vì các lý do y khoa khác. (Xem mục ‘Statin’ ở dưới).
Kháng sinh dự phòng — Chúng tôi khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật CEA nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do việc thường xuyên sử dụng vật liệu nhân tạo (Khuyến cáo 1B). Nên ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ. (Xem mục ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới).
Vô cảm và gây mê — Phẫu thuật CEA có thể được thực hiện bằng phương pháp gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ (có hoặc không có phong bế đám rối cổ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với các tiêu chí chính (đột quỵ quanh phẫu thuật, nhồi máu cơ tim và tử vong) chưa được ghi nhận nhất quán giữa các phương pháp vô cảm khác nhau. Việc lựa chọn kỹ thuật vô cảm phần lớn phụ thuộc vào sở thích của người bệnh, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. (Xem mục ‘Vô cảm và gây mê’ ở dưới).
Kỹ thuật phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh — Không có kỹ thuật loại bỏ mảng xơ vữa nào được chứng minh là vượt trội hơn kỹ thuật khác về tỷ lệ đột quỵ, tử vong hay các biến chứng khác. Tương tự như nhiều kỹ thuật ngoại khoa khác, một kỹ thuật có thể thích hợp hơn trong những hoàn cảnh cụ thể, và việc lựa chọn kỹ thuật phần lớn phụ thuộc vào sở thích cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. (Xem mục ‘Quy trình bóc nội mạc động mạch cảnh’ và mục ‘Phẫu thuật bóc nội mạc kinh điển so với lộn bờ’ ở dưới).
Trước khi kẹp động mạch cảnh, người bệnh được kháng đông toàn thân, thường bằng heparin. Khi kết thúc thủ thuật, chúng tôi đề nghị trung hòa heparin bằng protamine thay vì không trung hòa (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Cách thức tiến hành phẫu thuật chung’ ở dưới).
Sau khi loại bỏ mảng xơ vữa động mạch cảnh, chúng tôi khuyến nghị khâu vá thành động mạch cảnh thay vì khâu đóng nguyên phát (đối với kỹ thuật không lộn bờ) (Khuyến cáo 1B). Đối với CEA kinh điển, các kỹ thuật vá động mạch cảnh đi kèm với tỷ lệ đột quỵ và tái hẹp động mạch cảnh thấp hơn. Chưa có vật liệu vá nào (vật liệu tổng hợp, tĩnh mạch, màng ngoài tim bò) được chứng minh là vượt trội hơn vật liệu khác. (Xem mục ‘Tạo hình mạch bằng mảnh vá so với khâu đóng nguyên phát’ ở dưới).
Chăm sóc sau phẫu thuật — Sau khi hoàn tất thủ thuật, trạng thái thần kinh và huyết áp của người bệnh được theo dõi sát sao. Chúng tôi duy trì huyết áp tâm thu trong khoảng từ 100 đến 150 mmHg. Cả tình trạng hạ huyết áp và tăng huyết áp đều có liên quan đến các kết cục bất lợi. (Xem mục ‘Chăm sóc sau phẫu thuật’ ở dưới).
Biến chứng và tử suất quanh phẫu thuật — Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật liên quan đến CEA dao động từ dưới 0,5 đến 3 phần trăm. Các biến chứng liên quan đến CEA bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hội chứng tăng tưới máu não, tổn thương thần kinh, viêm tuyến mang tai và xuất huyết — vốn có thể dẫn đến tụ máu vùng cổ đòi hỏi phải mổ lại — cũng như tình trạng tái hẹp động mạch cảnh muộn. (Xem mục ‘Biến chứng và tử suất quanh phẫu thuật’ ở dưới và “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”).