TÓM TẮT
Tiếp cận điều trị tổng quát – Đau đa cơ năng (PMR) đặc trưng bởi đáp ứng nhanh với glucocorticoid liều thấp đến trung bình (sơ đồ 1). Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm các triệu chứng. Điều trị hiện chưa cho thấy khả năng cải thiện tiên lượng hoặc ngăn ngừa tiến triển thành viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA, bao gồm viêm động mạch thái dương). (Xem ‘Tiếp cận tổng quát’ ở dưới.)
Glucocorticoid toàn thân – Đối với tất cả bệnh nhân PMR, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng prednisone (Khuyến cáo 1B). Thực hành lâm sàng của chúng tôi là bắt đầu với liều prednisone 15 mg/ngày. Liều khởi đầu có thể được điều chỉnh tùy thuộc vào cân nặng của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, tăng huyết áp nặng hoặc suy tim. (Xem ‘Liều khởi đầu’ ở dưới.)
Liều khởi đầu – Chúng tôi đề xuất liều prednisone khởi đầu là 15 mg/ngày (hoặc tương đương) đường uống. Đáp ứng triệu chứng với điều trị glucocorticoid thường diễn ra nhanh chóng. Nếu các triệu chứng không được kiểm soát tốt trong vòng một tuần sau khi bắt đầu điều trị, nên tăng liều prednisone lên đến 25 mg/ngày. Hầu hết tất cả bệnh nhân chỉ mắc PMR đơn thuần sẽ đáp ứng với liều prednisone từ 15 đến 25 mg/ngày. Chia nhỏ liều prednisone có thể mang lại hiệu quả ở những bệnh nhân có đáp ứng điều trị chậm. Tình trạng đau và cứng khớp kéo dài dù đã dùng prednisone ở các mức liều này đòi hỏi phải tìm kiếm một chẩn đoán thay thế. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đau đa cơ năng”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)
Giảm liều glucocorticoid – Chúng tôi duy trì liều glucocorticoid giúp kiểm soát triệu chứng trong khoảng từ hai đến bốn tuần sau khi tình trạng đau và cứng khớp biến mất. Sau đó, giảm liều dần mỗi hai đến bốn tuần cho đến khi đạt mức liều thấp nhất có thể kiểm soát được triệu chứng: (Xem ‘Giảm liều glucocorticoid’ ở dưới.)
- Với bệnh nhân đang dùng trên 10 mg prednisone/ngày, liều có thể giảm mỗi lần 2,5 mg sau mỗi hai đến bốn tuần.
- Khi liều prednisone đạt mức 10 mg/ngày, việc giảm liều tiếp theo có thể thực hiện mức 1 mg mỗi tháng, với điều kiện diễn tiến lâm sàng ổn định.
Thuốc giảm liều glucocorticoid ở một số bệnh nhân chọn lọc – Chúng tôi đề xuất phối hợp thuốc chẹn thụ thể interleukin 6 (IL-6) với glucocorticoid cho những bệnh nhân có bệnh đồng mắc (ví dụ: loãng xương nặng, đái tháo đường phụ thuộc insulin hoặc đái tháo đường mất bù), bệnh nhân gặp tác dụng phụ nghiêm trọng do glucocorticoid, hoặc tái phát bệnh trên hai lần. Mặc dù các nghiên cứu sơ bộ về thuốc chẹn thụ thể IL-6 cho kết quả khả quan, nhưng cần có thêm các nghiên cứu đối chứng để đánh giá hiệu quả, độ an toàn và chi phí – hiệu quả trước khi khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân PMR. Methotrexate (MTX) có thể được sử dụng thay thế cho thuốc chẹn thụ thể IL-6 đối với những bệnh nhân không thể sử dụng do các yếu tố như khả năng tiếp cận thuốc, chi phí, nhiễm trùng tái diễn hoặc có chống chỉ định. (Xem ‘Thuốc giảm liều glucocorticoid ở một số bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới và ‘Chỉ định và cơ sở lý luận’ ở dưới.)
Theo dõi đáp ứng điều trị – Đáp ứng lâm sàng với điều trị glucocorticoid cần được theo dõi sát sao, tập trung vào việc tầm soát sự hiện diện và/hoặc tái phát các triệu chứng của PMR hoặc GCA. Chúng tôi đo tốc độ lắng máu (ESR) và protein phản ứng C (CRP) tại thời điểm bắt đầu, sau đó là hai tháng sau khi khởi đầu điều trị glucocorticoid, và định kỳ mỗi ba đến sáu tháng trong suốt quá trình điều trị, lưu ý rằng những bệnh nhân tái phát thường xuyên cần theo dõi xét nghiệm thường xuyên hơn. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
Những biến động nhỏ của ESR và/hoặc CRP có thể xảy ra ở bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và đơn độc chúng không nhất thiết là căn cứ để tăng cường điều trị glucocorticoid. Những bệnh nhân có mức tăng ESR và/hoặc CRP đáng kể nhưng không tăng triệu chứng PMR cần được đánh giá các chẩn đoán khả thi khác, đặc biệt là GCA. (Xem ‘Bệnh nhân không triệu chứng có kết quả xét nghiệm bất thường’ ở dưới.)
Xử trí bệnh tái phát – Tái phát là hiện tượng thường gặp, đặc biệt khi giảm liều glucocorticoid quá nhanh. Nếu các triệu chứng tái xuất hiện sau khi ngừng glucocorticoid kèm theo tăng ESR và/hoặc CRP, chúng tôi sẽ dùng lại glucocorticoid với liều đã kiểm soát tốt triệu chứng trước đó. Nếu bệnh nhân tái phát trong khi đang dùng glucocorticoid, chúng tôi cũng quay lại liều hiệu quả trước đó trước khi thử giảm liều chậm hơn. (Xem ‘Xử trí bệnh tái phát’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – PMR thường có diễn tiến tự giới hạn ở hầu hết bệnh nhân và điều trị glucocorticoid cuối cùng có thể được ngừng hẳn. Mặc dù điều trị thường có thể dừng sau một đến hai năm, nhưng nhu cầu điều trị glucocorticoid kéo dài hơn cũng không hiếm gặp. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Giảm thiểu rủi ro khi điều trị glucocorticoid – Bệnh nhân cũng cần được theo dõi các tác dụng không mong muốn của glucocorticoid, bao gồm loãng xương, dung nạp glucose kém và tăng huyết áp. (Xem ‘Giảm thiểu rủi ro khi điều trị glucocorticoid’ ở dưới.)