TÓM TẮT
Xử trí ban đầu
- Glucocorticoid toàn thân – Đối với tất cả bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng glucocorticoid liều cao để bảo tồn thị lực (Khuyến cáo 1C), cũng như điều trị các triệu chứng lâm sàng khác liên quan đến GCA (Khuyến cáo 2B). Việc điều trị cần được triển khai nhanh chóng ngay khi chẩn đoán được xác định hoặc khi có nghi ngờ cao về GCA. Phác đồ cụ thể về liều lượng và đường dùng glucocorticoid cho bệnh nhân GCA mới chẩn đoán như sau (xem mục Glucocorticoid ở dưới):
- Không mất thị lực tại thời điểm chẩn đoán: Prednisone 40 đến 60 mg/ngày hoặc tương đương, dùng một liều duy nhất trong ngày.
- Có nguy cơ mất thị lực hoặc đã mất thị lực tại thời điểm chẩn đoán: Methylprednisolone 500 đến 1000 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong ba ngày (sau đó chuyển sang prednisone đường uống 40 đến 60 mg/ngày).
- Thuốc giảm liều glucocorticoid cho các đối tượng chọn lọc – Đối với bệnh nhân GCA mới chẩn đoán có nguy cơ cao gặp các tác dụng không mong muốn do glucocorticoid, chúng tôi đề xuất phối hợp tocilizumab với liệu pháp glucocorticoid (Khuyến cáo 2B). Các đối tượng có nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân loãng xương, đái tháo đường, bệnh tim mạch hoặc glôcôm. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tocilizumab có tác dụng giảm liều glucocorticoid. (Xem mục ‘Thuốc giảm liều glucocorticoid ở một số bệnh nhân được lựa chọn’, ‘Chỉ định và cơ sở lý luận’ và ‘Tocilizumab’ ở dưới).
Việc có nên sử dụng thuốc giảm liều glucocorticoid trong quy trình chăm sóc thường quy cho tất cả bệnh nhân GCA hay không hiện vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) khuyến cáo sử dụng tocilizumab phối hợp cho tất cả bệnh nhân GCA.
Methotrexate có thể được sử dụng thay thế cho tocilizumab ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc này do các yếu tố như khả năng tiếp cận, chi phí, nhiễm trùng tái phát, hoặc có tiền sử thủng đường tiêu hóa, viêm túi thừa; tuy nhiên, các dữ liệu hạn chế và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy methotrexate ít hiệu quả hơn. (Xem mục ‘Methotrexate’ ở dưới).
- Bệnh nhân có tổn thương mạch máu lớn – Bệnh nhân GCA có tổn thương mạch máu lớn được xử trí tương tự như những bệnh nhân không có tổn thương này. Các cân nhắc bổ sung bao gồm liệu pháp kháng tiểu cầu cho một số bệnh nhân chọn lọc cũng như can thiệp phẫu thuật nếu có biến chứng mạch máu. (Xem mục ‘Bệnh nhân có tổn thương mạch máu lớn’ ở dưới).
Theo dõi và xử trí tiếp theo
- Giảm liều glucocorticoid – Các triệu chứng và dấu hiệu của GCA thường đáp ứng nhanh với glucocorticoid, cho phép bắt đầu giảm liều sau một đến hai tuần. Phương pháp giảm liều thường phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đang phối hợp tocilizumab hay không. (Xem mục ‘Giảm liều glucocorticoid dần dần’ ở dưới).
- Bệnh nhân điều trị đơn trị liệu bằng glucocorticoid: Chúng tôi áp dụng phác đồ giảm liều glucocorticoid chuẩn (bảng 1).
- Bệnh nhân điều trị phối hợp glucocorticoid và tocilizumab: Đối với hầu hết bệnh nhân GCA dùng glucocorticoid phối hợp với tocilizumab (hoặc thuốc giảm liều glucocorticoid khác), chúng tôi áp dụng phác đồ giảm liều glucocorticoid tăng tốc (bảng 2).
- Theo dõi định kỳ hoạt độ bệnh – Việc theo dõi hoạt độ bệnh đòi hỏi thăm khám lâm sàng cẩn thận để đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện độc tính của phác đồ. Đối với bệnh nhân không dùng tocilizumab, tốc độ lắng máu (ESR) và protein C phản ứng (CRP) là những công cụ hỗ trợ hữu ích cho việc ra quyết định lâm sàng. Vì tocilizumab làm bình thường hóa hoàn toàn nồng độ ESR và CRP nên các chỉ số này không có giá trị theo dõi hoạt độ bệnh ở những bệnh nhân này. Các bác sĩ lâm sàng phải dựa vào đánh giá lâm sàng và, trong trường hợp có tổn thương mạch máu lớn, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh định kỳ. (Xem mục ‘Theo dõi định kỳ hoạt độ bệnh’ ở dưới).
- Giám sát hình ảnh cho bệnh nhân có tổn thương mạch máu lớn – Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau (CT, CT angiography [CTA], MRI, MR angiography [MRA] và siêu âm) có thể được sử dụng để theo dõi lâu dài các tổn thương cấu trúc, đặc biệt là để phát hiện hẹp, tắc, giãn và/hoặc phình mạch. Tần suất giám sát cũng như phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng nên được quyết định tùy theo từng cá thể. (Xem mục ‘Giám sát hình ảnh học đối với bệnh nhân có tổn thương mạch máu lớn’ ở dưới).
- Phòng ngừa độc tính liên quan đến điều trị – Liệu pháp ức chế miễn dịch bằng glucocorticoid liều cao, có hoặc không phối hợp thuốc giảm liều, có thể gây ra các độc tính nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Do đó, cần áp dụng các biện pháp dự phòng bổ sung bao gồm: phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội, dự phòng loãng xương, tiêm vaccine phù hợp với lứa tuổi và tầm soát lao tiềm ẩn. (Xem mục ‘Phòng ngừa độc tính liên quan đến điều trị’ ở dưới).
Tái phát bệnh
- Tần suất và đặc điểm lâm sàng – Tái phát hoạt độ bệnh thường gặp nhất khi liều prednisone dưới 20 mg/ngày và phổ biến nhất trong năm đầu điều trị. Đau đầu và đau đa cơ rheumatica (PMR) là những biểu hiện triệu chứng thường gặp nhất khi tái phát. Các đợt tái phát thường không dẫn đến những biến cố nặng như mất thị lực. (Xem mục ‘Tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng’ ở dưới).
- Xử trí tái phát
- Đối với bệnh nhân tái phát GCA, chúng tôi tăng liều glucocorticoid phù hợp với tính chất của đợt tái phát.
- Đối với những bệnh nhân chưa sử dụng thuốc giảm liều glucocorticoid tại thời điểm tái phát, chúng tôi đề xuất bổ sung tocilizumab (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Xử trí’ ở dưới).
Tiên lượng – GCA là bệnh có thời gian diễn tiến thay đổi. Thời gian điều trị có thể kéo dài từ một năm đến nhiều năm. Đa số bệnh nhân cuối cùng có thể ngừng điều trị glucocorticoid. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới).