Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Hồi sức ban đầu – Hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (bảng 1):

• Cần cung cấp oxy hỗ trợ để duy trì độ bão hòa oxy $\text{SpO}_2 \ge 90\%$. Trong trường hợp cần thông khí cơ học, việc đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi chuyên gia gây mê hồi sức tim mạch để tránh hạ huyết áp nghiêm trọng do tác dụng của thuốc an thần và thông khí áp lực dương. Những bệnh nhân không ổn định có tình trạng giảm oxy máu nặng, suy hô hấp và/hoặc huyết động không ổn định cần được quản lý bởi các chuyên gia hồi sức cấp cứu và chuyên gia đường thở. (Xem mục ‘Hỗ trợ hô hấp’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) có hạ huyết áp, chúng tôi khuyến cáo truyền dịch tĩnh mạch liều nhỏ (bolus) (ví dụ: 250 đến 500 mL nước muối sinh lý) thay vì truyền liều lượng lớn (ví dụ: 2 đến 3 L) (Khuyến cáo 2C). Việc truyền dịch lượng lớn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải (RV) liên quan đến PE. Khi truyền 2 đến 3 liều nhỏ không hiệu quả, cần bắt đầu liệu pháp thuốc vận mạch. (Xem mục ‘Hỗ trợ huyết động’ ở dưới.)

Đánh giá nguy cơ tử vong – Đánh giá nguy cơ bao gồm việc xem xét chức năng thất phải thông qua chụp CT mạch phổi và/hoặc siêu âm tim và các xét nghiệm (troponin và peptide lợi niệu não [BNP]). Nguy cơ tử vong liên quan đến PE được phân loại thành nguy cơ thấp (phần lớn bệnh nhân), trung bình hoặc cao (bảng 3 và bảng 4). Đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao, nên hội chẩn với Đội phản ứng nhanh thuyên tắc phổi (PERT) nếu có, để hướng dẫn điều trị và xác định những trường hợp cần liệu pháp chuyên sâu (ví dụ: tiêu sợi huyết, can thiệp qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối). Tùy vào năng lực của cơ sở y tế, có thể cần chuyển bệnh nhân sang bệnh viện khác để thực hiện các thủ thuật nâng cao khi có chỉ định. (Xem mục ‘Đánh giá nguy cơ tử vong (thấp, trung bình, cao)’ ở dưới.)

Điều trị chống đông theo kinh nghiệm – Đối với những bệnh nhân có xác suất tiền xét nghiệm (PTP) cao (công cụ tính 1) và nguy cơ chảy máu không cao, chúng tôi khuyến cáo điều trị chống đông theo kinh nghiệm ngay lập tức trong khi chờ kết quả chẩn đoán hình ảnh (Khuyến cáo 2C). Trong những trường hợp này, lợi ích của việc ngăn ngừa thuyên tắc phổi tiến triển vượt trội hơn so với nguy cơ chảy máu. Điều trị chống đông theo kinh nghiệm cũng có thể phù hợp cho bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình khi việc chẩn đoán hình ảnh bị trì hoãn. Không chỉ định liệu pháp chống đông cho những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao không thể chấp nhận được; trong trường hợp này, cần đẩy nhanh quá trình chẩn đoán nếu có thể. (Xem mục ‘Điều trị chống đông theo kinh nghiệm hoặc tiêu sợi huyết’ ở dưới.)

PE nguy cơ thấp, huyết động ổn định – PE nguy cơ thấp có điểm chỉ số mức độ nặng thuyên tắc phổi đơn giản hóa (sPESI) bằng 0, không đi kèm với rối loạn chức năng thất phải hoặc hạ huyết áp (bảng 3). Ở những bệnh nhân này, việc điều trị dựa trên nguy cơ chảy máu (xem mục ‘PE nguy cơ thấp’ ở dưới):

• Nguy cơ chảy máu không cao – Đối với hầu hết bệnh nhân ổn định, PE nguy cơ thấp và nguy cơ chảy máu không cao, chúng tôi khuyến cáo điều trị chống đông ngay lập tức (Khuyến cáo 1B). Chống đông giúp giảm nguy cơ thuyên tắc tiến triển và tử vong do PE. Chi tiết về lựa chọn thuốc (bảng 6) và thời gian điều trị được cung cấp riêng. (Xem mục ‘Chống đông’ ở dưới, cùng với “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu điều trị chống đông” và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông sau quản lý ban đầu”.)
• Chống chỉ định chống đông – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao không thể chấp nhận được, chúng tôi khuyến cáo đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể thu hồi một cách nhanh chóng (Khuyến cáo 2C). Lưới lọc IVC giúp ngăn ngừa tái phát PE. Nên điều trị chống đông và tháo lưới lọc sau khi tình trạng chống chỉ định được giải quyết. (Xem mục ‘Chống chỉ định chống đông: Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới’ ở dưới.)

PE phân thùy nhỏ được điều trị tương tự. Tuy nhiên, những bệnh nhân chỉ có một tổn thương nhỏ đơn độc và không có bằng chứng huyết khối ở nơi khác có thể cân nhắc không điều trị chống đông, với điều kiện nguy cơ tái phát thấp (ví dụ: PE có yếu tố thúc đẩy, không có các yếu tố nguy cơ kéo dài, tổn thương đơn độc) và được theo dõi bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới định kỳ sau hai tuần. (Xem mục ‘Bệnh nhân thuyên tắc phổi phân thùy nhỏ’ ở dưới.)

Điều trị chống đông ngoại trú là an toàn và hiệu quả ở một số bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp (bảng 4), được đánh giá dựa trên tất cả các yếu tố liệt kê trong bảng (bảng 7). (Xem mục ‘Điều trị chống đông ngoại trú’ ở dưới.)

PE nguy cơ trung bình/PE bán khối (submassive) – PE nguy cơ trung bình gắn liền với điểm PESI tăng, có bằng chứng về rối loạn chức năng thất phải trên xét nghiệm (BNP, troponin), siêu âm tim và/hoặc chẩn đoán hình ảnh nhưng không có hạ huyết áp hệ thống (bảng 3).

Hầu hết bệnh nhân PE nguy cơ trung bình nên được điều trị giống như bệnh nhân nguy cơ thấp (tức là điều trị chống đông, hoặc nếu có chống chỉ định/nguy cơ chảy máu quá cao thì đặt lưới lọc IVC). Ngoài ra, cần hội chẩn chuyên gia để xác định những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối; nhóm này có thể bao gồm những bệnh nhân nằm ở ngưỡng cao của phân nhóm nguy cơ trung bình. Bệnh nhân cần được theo dõi sát để kịp thời phát hiện tình trạng diễn tiến xấu. (Xem mục ‘Chống đông’ ở dưới và “Thuyên tắc phổi cấp ở người trưởng thành: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Tiêu sợi huyết qua catheter’.)

PE nguy cơ cao/Huyết động không ổn định – Bệnh nhân PE nguy cơ cao bao gồm những trường hợp hạ huyết áp, sốc hoặc ngừng tuần hoàn do PE. Hạ huyết áp được định nghĩa khi có một trong các dấu hiệu sau: huyết áp tâm thu (BP) < 90 mmHg; cần dùng thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng sức co bóp cơ tim; hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức; hoặc huyết áp tâm thu giảm $\ge 40$ mmHg so với mức cơ bản trong hơn 15 phút. Tình trạng hạ huyết áp này không do các nguyên nhân khác gây ra.

Bệnh nhân PE nguy cơ cao có nguy cơ chảy máu thấp thường được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân (bảng 8) sau đó là điều trị chống đông, cần có sự hội chẩn của các chuyên gia (ví dụ: bác sĩ hô hấp, tim mạch, cấp cứu, hồi sức tích cực hoặc đội PERT). Tiêu sợi huyết giúp cải thiện huyết động nhanh hơn so với heparin nhưng đi kèm với nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong.

Chi tiết thêm về liệu pháp tiêu sợi huyết ở nhóm bệnh nhân này được trình bày trong một bài tổng quan riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người trưởng thành: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao” và mục ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới.)

Biến chứng – Biến chứng của PE cấp bao gồm sốc tim, tái phát, viêm phổi, đột quỵ, bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính hoặc tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính. (Xem mục ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tử vong, thường do sốc tim hoặc loạn nhịp tim, xảy ra trong khoảng 4% đến 13% và lên đến 30% nếu không được điều trị. Nguy cơ cao nhất xảy ra trong 7 đến 14 ngày đầu, với nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là sốc. Các mô hình tiên lượng kết hợp phát hiện lâm sàng (ví dụ: PESI và sPESI (bảng 4)) và/hoặc các dấu ấn sinh hóa cho thấy tình trạng quá tải thất phải có thể dự đoán tử vong sớm và/hoặc tái phát. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Quản lý tái phát – Chống đông không đủ liều là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khi đang điều trị. Lâm sàng nên xét nghiệm nồng độ điều trị của thuốc chống đông khi cần thiết, đồng thời xem xét các nguyên nhân gây tái phát khác (ví dụ: điều trị chưa tối ưu, các yếu tố thúc đẩy tăng đông vẫn còn tồn tại, hoặc các chẩn đoán thay thế). Chi tiết thêm được cung cấp riêng. (Xem mục ‘Quản lý tái phát khi đang điều trị’ ở dưới, cùng với “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý”, phần ‘Tái thuyên tắc huyết khối dù chống đông đầy đủ’ và “Liệu pháp chống đông cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân ung thư trưởng thành”, phần ‘Quản lý tái phát’.)