Viêm xoang và viêm mũi xoang cấp tính không biến chứng ở người lớn: Điều trị

TÓM TẮT

Diễn tiến dự kiến của bệnh

Đa số các trường hợp viêm mũi xoang cấp (ARS) do virus và các triệu chứng thường tự khỏi trong vòng 7 đến 10 ngày. Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn (ABRS) có khả năng xảy ra cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc diễn tiến hai pha (bảng 2), tuy nhiên, phần lớn những trường hợp này vẫn cải thiện mà không cần điều trị bằng kháng sinh trong vòng 7 ngày tiếp theo. Các biến chứng (nhiễm trùng lan ra ngoài xoang) rất hiếm gặp nhưng cần được nhận diện và xử trí kịp thời (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Nhận diện các triệu chứng báo động’ và ‘Nhận diện các đặc điểm gợi ý nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

Điều trị triệu chứng cho tất cả bệnh nhân

Chúng tôi khuyến cáo điều trị triệu chứng ban đầu cho tất cả bệnh nhân viêm mũi xoang cấp. Các thuốc giảm đau không kê đơn là đủ để kiểm soát tình trạng sốt và đau. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất vệ sinh mũi bằng nước muối sinh lý cho mọi bệnh nhân ARS (Khuyến cáo 2C), vì phương pháp này giúp giảm nghẹt mũi và dịch tiết với ít tác dụng phụ nhất.

Việc sử dụng glucocorticoid xịt mũi có sự khác biệt tùy theo thực hành lâm sàng; tác giả của chuyên đề này sử dụng cho tất cả bệnh nhân ARS, trong khi một số chuyên gia khác chỉ dùng chọn lọc (ví dụ: bệnh nhân kèm viêm mũi dị ứng hoặc có triệu chứng nặng hơn). (Xem thêm ‘Liệu pháp điều trị triệu chứng ưu tiên’ ở dưới.)

Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C). Mặc dù thuốc có thể rút ngắn thời gian cải thiện triệu chứng, nhưng nguy cơ gây ra các tác dụng phụ thường lớn hơn những lợi ích nhỏ mà nó mang lại. (Xem thêm ‘Glucocorticoid toàn thân không có chỉ định’ ở dưới.)

Theo dõi tiếp tục so với dùng kháng sinh cho bệnh nhân ABRS

Đối với hầu hết bệnh nhân ABRS (bảng 2), chúng tôi đề xuất tiếp tục theo dõi thay vì dùng kháng sinh ngay tại thời điểm chẩn đoán (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiều bệnh đồng mắc, tuổi còn nhỏ, bất thường về giải phẫu hoặc khó theo dõi tái khám; ở những bệnh nhân này, chúng tôi có ngưỡng chỉ định kháng sinh thấp hơn do nguy cơ nhiễm trùng nặng.

Khi lựa chọn theo dõi, chúng tôi sẽ tái khám bệnh nhân trong vòng 7 ngày. Hầu hết bệnh nhân ABRS có miễn dịch bình thường sẽ cải thiện mà không cần dùng kháng sinh trong khoảng thời gian này. Nếu bệnh nhân diễn tiến nặng hơn hoặc không cải thiện sau 7 ngày, chúng tôi sẽ chuyển sang điều trị bằng kháng sinh. (Xem thêm ‘Tiếp tục theo dõi cho đa số bệnh nhân’ ở dưới.)

Lựa chọn và thời gian dùng kháng sinh

Đối với hầu hết bệnh nhân cần dùng kháng sinh, chúng tôi đề xuất điều trị kinh nghiệm ban đầu bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate liều chuẩn (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 3 và bảng 7). Với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc (bảng 6), chúng tôi đề xuất dùng amoxicillin-clavulanate liều cao (Khuyến cáo 2C).

Tất cả các phác đồ trên đều có tác dụng với các tác nhân gây ABRS phổ biến nhất là S. pneumoniae và Haemophilus influenzae; trong đó amoxicillin-clavulanate có tác dụng với H. influenzae sinh beta-lactamase và khi dùng liều cao, thuốc có tác dụng với S. pneumoniae không nhạy với penicillin. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

Các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin bao gồm doxycycline hoặc cephalosporin thế hệ 3 (có hoặc không kèm clindamycin). Chúng tôi dự trữ fluoroquinolone hô hấp cho những bệnh nhân không thể sử dụng các lựa chọn thay thế khác.

Về thời gian điều trị ban đầu, chúng tôi đề xuất dùng thuốc từ 5 đến 7 ngày thay vì các liệu trình kéo dài hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân đáp ứng kém với liệu pháp kháng sinh ban đầu

Khi bệnh nhân không cải thiện hoặc tái phát, cần đánh giá lại để tìm biến chứng (chụp hình ảnh nếu cần) và xác nhận chẩn đoán trước khi điều trị lại (xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ ở dưới). Việc điều trị dựa trên diễn tiến và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng:

• Tái phát triệu chứng nhẹ sau khi đã cải thiện: Chúng tôi đề xuất kéo dài thời gian dùng cùng một loại kháng sinh đó (từ 7 đến 10 ngày) (Khuyến cáo 2C).
• Tái phát mức độ trung bình đến nặng hoặc không cải thiện trong vòng 7 ngày điều trị ban đầu: Chúng tôi đề xuất điều trị lại bằng một phác đồ kháng sinh khác với phác đồ ban đầu (Khuyến cáo 2C). Thời gian điều trị lại là 7 đến 10 ngày. Phác đồ mới nên có phổ kháng khuẩn rộng hơn hoặc thuộc nhóm thuốc khác với liệu pháp ban đầu. Các lựa chọn bao gồm amoxicillin-clavulanate liều cao, fluoroquinolone hô hấp, hoặc cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với clindamycin (bảng 7). (Xem thêm ‘Đáp ứng kém với liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển chuyên khoa Tai Mũi Họng

Bệnh nhân không cải thiện sau ít nhất 2 liệu trình kháng sinh phù hợp hoặc những người nhiễm trùng tái phát thường xuyên (≥ 4 lần/năm) cần được chuyển đến chuyên gia Tai Mũi Họng. Quá trình đánh giá tiếp theo thường bao gồm chụp CT xoang không cản quang và nuôi cấy dịch xoang. (Xem thêm ‘Chỉ định chuyển chuyên khoa Tai Mũi Họng’ ở dưới.)