Nhiễm trùng phổi do trực khuẩn lao không điển hình (NTM) ở trẻ em

TÓM TẮT

Yếu tố nguy cơ và vi sinh học – Bệnh phổi do mycobacteria không điển hình (NTM) ở trẻ em thường gặp trên những bệnh nhân có bệnh lý phổi nền, đặc biệt là xơ nang. Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) và Mycobacterium abscessus là những loài thường được phân lập nhất ở trẻ mắc bệnh phổi NTM. (Xem thêm ‘Yếu tố nguy cơ’ và ‘Vi sinh học’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi NTM rất đa dạng và không điển hình. Đa số bệnh nhân có triệu chứng ho mạn tính hoặc tái phát. Các dấu hiệu khác bao gồm tăng tiết đờm, khó thở, ho ra máu, đau ngực, nghe phổi bất thường (ví dụ: rale ẩm, rale rít, tiếng rít thanh quản), sốt, mệt mỏi và sụt cân. (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán bệnh phổi NTM cần sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang phù hợp (ví dụ: tổn thương dạng nốt hoặc hang trên X-quang ngực (hình 1), giãn phế quản đa ổ kèm nhiều nốt nhỏ trên CT độ phân giải cao (hình 2)), phân lập được NTM qua nuôi cấy và loại trừ các bệnh lý khác trong chẩn đoán phân biệt (bảng 2). (Xem thêm ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Việc loại trừ Mycobacterium tuberculosis là đặc biệt quan trọng vì phác đồ điều trị và các vấn đề y tế công cộng của bệnh này khác với NTM. Các cân nhắc khác trong chẩn đoán phân biệt bao gồm sự tiến triển của bệnh phổi nguyên phát, các dạng bệnh lý phổi dạng nốt khác (bảng 3) và viêm phổi do Pneumocystis jirovecii. Cần thực hiện các xét nghiệm vi sinh để phân biệt các khả năng này. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Chỉ định điều trị – Mặc dù điều trị kháng mycobacteria thường được chỉ định cho trẻ đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh của bệnh phổi NTM (bảng 2), tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích, rủi ro của việc điều trị cũng như ý nghĩa lâm sàng của chủng vi khuẩn phân lập được. (Xem thêm ‘Quyết định điều trị’ và ‘Ý nghĩa lâm sàng’ ở dưới.)

Phác đồ điều trị – Các phác đồ điều trị nhiễm trùng phổi do NTM ở trẻ em được tóm tắt trong các bảng (bảng 5 và bảng 4).

• NTM và M. tuberculosis – Đối với những trẻ chưa phân biệt rõ giữa NTM và M. tuberculosis, chúng tôi đề xuất điều trị kinh nghiệm bằng phối hợp isoniazid, rifampin (rifampicin), ethambutol, pyrazinamide và một loại macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin) (bảng 4) thay vì các phối hợp khác trong khi chờ kết quả định danh loài và kháng sinh đồ (Khuyến cáo 2C). Có thể cân nhắc loại bỏ pyrazinamide nếu phác đồ 5 thuốc quá khó triển khai. (Xem thêm ‘NTM và M. tuberculosis’ ở dưới.)
• MAC – Điều trị bệnh phổi MAC ở trẻ âm tính với HIV phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng (xem ‘Phức hợp M. avium’ ở dưới):
  • Với trẻ có tổn thương dạng nốt hoặc giãn phế quản không tạo hang, chúng tôi đề xuất điều trị bằng rifamycin, ethambutol và một macrolide (ưu tiên azithromycin) (bảng 4) thay vì các phối hợp khác (Khuyến cáo 2C). Thuốc được dùng 3 lần mỗi tuần và duy trì cho đến khi kết quả nuôi cấy đờm âm tính trong ít nhất một năm.
  • Với trẻ có tổn thương tạo hang hoặc giãn phế quản lan tỏa, chúng tôi đề xuất điều trị bằng rifamycin, ethambutol, một macrolide (ưu tiên azithromycin) và một aminoglycoside (bảng 4) thay vì các phối hợp khác (Khuyến cáo 2C). Thuốc được dùng hàng ngày; liệu pháp dùng 3 lần/tuần đã được áp dụng ở thanh thiếu niên và người lớn. Aminoglycoside sẽ được ngưng sau 8 tuần; các thuốc còn lại tiếp tục duy trì cho đến khi nuôi cấy đờm của trẻ âm tính trong ít nhất một năm.

  Điều trị bệnh phổi MAC ở trẻ dương tính với HIV tương tự như điều trị nhiễm NTM lan tỏa và được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm mycobacteria không điển hình (NTM) lan tỏa và nhiễm khuẩn huyết NTM ở trẻ em”, phần ‘Liệu pháp kháng mycobacteria’.)

• M. abscessus – Đối với trẻ mắc bệnh phổi do M. abscessus, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng một macrolide (ưu tiên azithromycin), amikacin và cefoxitin hoặc một carbapenem (bảng 4) thay vì các phối hợp khác (Khuyến cáo 2C). Mục tiêu điều trị M. abscessus là cải thiện triệu chứng và ngăn chặn bệnh tiến triển, thay vì tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn về mặt vi sinh. (Xem thêm ‘M. abscessus’ ở dưới.)
• M. kansasii
  • Nhạy với rifampin – Với các chủng nhạy với rifampin, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp rifampin cộng với ethambutol và một macrolide (ưu tiên azithromycin) hoặc isoniazid (bảng 4) (Khuyến cáo 2C). Điều trị tiếp tục cho đến khi nuôi cấy đờm âm tính trong ít nhất một năm.
  • Kháng rifampin hoặc không dung nạp thuốc hàng một – Với các chủng kháng rifampin hoặc bệnh nhân không dung nạp thuốc hàng một, chúng tôi đề xuất điều trị bằng 3 loại thuốc dựa trên kết quả kháng sinh đồ in vitro (Khuyến cáo 2C). Các thuốc tiềm năng bao gồm macrolides, fluoroquinolones, aminoglycosides và trimethoprim-sulfamethoxazole (bảng 4). Điều trị tiếp tục cho đến khi nuôi cấy đờm âm tính từ 12 đến 18 tháng.

Phẫu thuật bổ trợ – Phẫu thuật cắt bỏ bổ trợ có thể cần thiết cho trẻ mắc MAC có hang khu trú, nhiễm M. abscessus, không chuyển âm nuôi cấy đờm sau 6 tháng, hoặc những bệnh nhân không dung nạp liệu pháp kháng mycobacteria. (Xem thêm ‘Liệu pháp phẫu thuật’ ở dưới.)

Theo dõi đáp ứng và tác dụng không mong muốn – Trẻ đang điều trị bệnh phổi NTM cần được theo dõi thông qua sàng lọc triệu chứng hàng tháng, đánh giá các tác dụng không mong muốn do thuốc (bảng 4), phân tích đờm và đo chức năng hô hấp. (Xem thêm ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ và ‘Theo dõi tác dụng phụ’ ở dưới.)