Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại vùng giàu nguồn lực: Xử trí tiếp theo sau hồi sức

TÓM TẮT

Tiếp cận – Phương pháp quản lý liên tục trẻ nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế đầy đủ nguồn lực về cơ bản nhất quán với Hướng dẫn Quốc tế của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign) năm 2020. Khi có thể, những trẻ này nên được quản lý bởi chuyên gia hồi sức cấp cứu nhi khoa hoặc bác sĩ nhi khoa có chuyên môn tương đương tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (ICU nhi). (Xem thêm ‘Tiếp cận’ ở dưới.)

Hồi sức duy trì – Việc hồi sức tích cực cần được tiếp tục sau giờ đầu tiên đối với trẻ nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, hướng tới các mục tiêu sinh lý cụ thể. Các hành động quan trọng bao gồm:

• Tiếp tục hỗ trợ hô hấp (xem ‘Tiếp tục hỗ trợ hô hấp’ ở dưới)
• Theo dõi tưới máu mô thông qua các chỉ số sinh lý và mục tiêu điều trị (bảng 1) (xem ‘Theo dõi liên tục và xâm lấn’ ở dưới)
• Truyền dịch thận trọng, lưu ý tránh quá tải dịch (xem ‘Tiếp tục truyền dịch’ ở dưới)
• Điều chỉnh liều thuốc vận mạch (xem ‘Liệu pháp thuốc vận mạch’ ở dưới)

Tiêu diệt nguồn nhiễm trùng – Phối hợp với chuyên gia bệnh truyền nhiễm để tối ưu hóa điều trị kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy và/hoặc các phương pháp phát hiện tác nhân gây bệnh có độ chính xác cao khác (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase – PCR). Vì các ổ nhiễm trùng khu trú (như áp xe) có thể không đáp ứng với riêng kháng sinh, cần thực hiện kiểm soát nguồn nhiễm trùng bất cứ khi nào có thể. (Xem thêm ‘Tiêu diệt nguồn nhiễm trùng’ ở dưới.)

Truyền máu – Đối với trẻ không ổn định về huyết động trong sốc nhiễm khuẩn (ví dụ: sốc tụt huyết áp kháng catecholamine) có bằng chứng tiếp diễn của thiếu oxy mô, chẳng hạn như lactate tăng kéo dài hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂) <70%, mức hemoglobin tối ưu hiện chưa rõ ràng. Tuy nhiên, việc truyền hồng cầu để đạt mục tiêu hemoglobin khoảng 9 đến 10 g/dL (tương đương hematocrit 30%) trong quá trình hồi sức và quản lý duy trì là hợp lý. (Xem thêm ‘Truyền máu’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân ổn định (ví dụ: hết sốc và huyết áp động mạch trung bình >2 độ lệch chuẩn dưới mức bình thường theo tuổi mà không cần tăng liều thuốc vận mạch trong ít nhất hai giờ), chúng tôi đề xuất ngưỡng hemoglobin thấp hơn là 7 g/dL (tương đương hematocrit 21%) để chỉ định truyền máu (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Truyền máu’ ở dưới.)

Điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) – Truyền tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc các chế phẩm máu cho bệnh nhân DIC có xuất huyết nghiêm trọng. Hướng dẫn hợp lý cho việc sử dụng thận trọng các chế phẩm máu trong bối cảnh xuất huyết nặng bao gồm duy trì số lượng tiểu cầu >50.000/mm³ và nồng độ fibrinogen >100 mg/dL (1 mol/L). Không sử dụng liệu pháp thay thế chỉ để bình thường hóa các xét nghiệm cận lâm sàng (điều mà thường là không thể). (Xem thêm ‘Điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch’ ở dưới.)

Các can thiệp khác – Các can thiệp quan trọng khác bao gồm:

• Quản lý các bất thường về đường huyết (xem ‘Quản lý bất thường đường huyết’ ở dưới)
• Điều trị hạ canxi máu có triệu chứng (xem ‘Tránh hạ canxi máu’ ở dưới)
• Liệu pháp thay thế cho bệnh nhân suy thượng thận hoặc suy giáp đã biết (xem ‘Suy thượng thận hoặc suy giáp đã biết’ ở dưới)

Dinh dưỡng – Đối với trẻ nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đã ổn định về huyết động, bao gồm cả những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch nhưng không còn cần tăng liều hoặc đang trong giai đoạn cai thuốc, chúng tôi đề xuất bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm thay vì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong 7 ngày đầu điều trị (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi cũng đề xuất nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày thay vì ống thông sau môn vị, miễn là nuôi dưỡng qua dạ dày được dung nạp tốt và nguy cơ hít sặc thấp (Khuyến cáo 2C). Cả hai phương pháp nuôi dưỡng sớm mức năng lượng thấp/nuôi dưỡng dưỡng chất (trophic feeding) tăng dần lên mức đầy đủ hoặc nuôi dưỡng đầy đủ sớm đều là những tiếp cận chấp nhận được. Chúng tôi tránh sử dụng các thuốc tăng cường vận động đường tiêu hóa trong quá trình nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. (Xem thêm ‘Dinh dưỡng’ ở dưới và “Tổng quan về nuôi dưỡng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

Sốc nhiễm khuẩn kháng trị (kháng catecholamine) – Các hành động quan trọng đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng trị bao gồm (Xem ‘Sốc nhiễm khuẩn kháng trị (kháng catecholamine)’ ở dưới):

• Nguyên nhân có thể đảo ngược – Xác định và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược (ví dụ: tràn khí màng phổi, ép tim cấp, xuất huyết). (Xem ‘Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược’ ở dưới và ‘Đánh giá tim mạch’ ở dưới.)
• Điều trị suy thượng thận tương đối – Đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng truyền dịch và kháng catecholamine, chúng tôi thường chỉ định glucocorticoid liều stress (ví dụ: hydrocortisone) để điều trị suy thượng thận sinh lý. Tuy nhiên, do các tác dụng không mong muốn đã biết và lợi ích còn gây tranh cãi, một số chuyên gia không dùng glucocorticoid thường quy cho những bệnh nhân này. Đối với bệnh nhân đang dùng glucocorticoid, việc sử dụng nồng độ cortisol cơ bản, nghiệm pháp kích thích ACTH hay chỉ dựa vào tình trạng huyết động không ổn định kéo dài để làm chỉ số tiếp tục điều trị vẫn còn đang được tranh luận, và hiện thiếu bằng chứng về phương pháp tốt nhất cho trẻ em. Nếu được sử dụng, liệu pháp glucocorticoid nên được ngừng khi bệnh nhân ổn định về huyết động. (Xem thêm ‘Suy thượng thận tương đối’ ở dưới.)
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc vận mạch – Liệu pháp vận mạch phối hợp nên hướng tới chức năng tim, nồng độ lactate, ScvO₂ và các chỉ số tưới máu mô khác (ví dụ: thời gian đổ đầy mao mạch, lượng nước tiểu, trạng thái tâm thần và nồng độ lactate huyết thanh). (Xem thêm ‘Liệu pháp thuốc vận mạch’ ở dưới.)

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) – Đối với trẻ sốc kháng catecholamine kéo dài mà không đạt được các mục tiêu sinh lý (ví dụ: ScvO₂ ≥70%) mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa; không có nguyên nhân có thể đảo ngược như viêm cơ tim, tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng tim; và có khả năng tử vong cao, chúng tôi đề xuất đánh giá chỉ định ECMO nếu có sẵn. Nếu bệnh nhân là ứng cử viên cho ECMO nhưng cơ sở điều trị hiện tại không có thiết bị này, cần cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng của ECMO và khả năng bệnh nhân có thể chịu đựng được quá trình vận chuyển. (Xem thêm ‘Oxy hóa màng ngoài cơ thể’ ở dưới.)