TÓM TẮT
Đánh giá trước điều trị – Quá trình đánh giá trước điều trị bao gồm (xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới):
- Xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh – Việc quản lý bệnh nhân viêm gan do rượu dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, vì những bệnh nhân thể nặng có khả năng đáp ứng tốt hơn với điều trị nội khoa. (Xem ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở dưới.)
Chúng tôi sử dụng thang điểm MELD nguyên bản để đánh giá mức độ nghiêm trọng; điểm MELD >20 cho thấy viêm gan do rượu thể nặng. Một hệ thống tính điểm thay thế là hàm phân biệt Maddrey (DF) (máy tính 1), trong đó DF ≥32 cho thấy viêm gan thể nặng.
- Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng – Chúng tôi đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng (ví dụ: sốt, suy giảm trạng thái tâm thần, huyết động không ổn định). Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân viêm gan do rượu đều cần được thực hiện các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng, ngay cả khi không có triệu chứng.
- Đánh giá tình trạng tổn thương thận cấp.
- Đánh giá nhu cầu hỗ trợ hồi sức tích cực.
Chăm sóc hỗ trợ toàn diện – Bệnh nhân viêm gan do rượu cần được chăm sóc hỗ trợ toàn diện, bao gồm (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ toàn diện’ ở dưới):
- Cai rượu, bao gồm chuyển tuyến điều trị rối loạn sử dụng rượu.
- Dự phòng và điều trị hội chứng cai rượu (xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng”).
- Quản lý dịch và điện giải.
- Hỗ trợ dinh dưỡng.
Chúng tôi thực hiện dự phòng loét dạ dày tá tràng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch). (Xem “Loét do stress trong đơn vị hồi sức tích cực: Chẩn đoán, quản lý và dự phòng”, phần ‘Dự phòng’.)
Bệnh nhân viêm gan do rượu thể không nặng – Quản lý viêm gan do rượu thể không nặng bao gồm chăm sóc hỗ trợ toàn diện (ví dụ: hỗ trợ dinh dưỡng, bù dịch, bù điện giải) kết hợp với việc cai rượu. (Xem ‘Bệnh nhân viêm gan thể không nặng’ ở dưới.)
Bệnh nhân viêm gan do rượu thể nặng – Đối với bệnh nhân viêm gan do rượu thể nặng (MELD >20 hoặc DF ≥32), chúng tôi khuyến cáo sử dụng N-acetylcysteine kết hợp với liệu pháp glucocorticoid thay vì chỉ dùng đơn độc glucocorticoid hoặc chỉ chăm sóc hỗ trợ (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Bệnh nhân viêm gan thể nặng’ ở dưới.)
Phác đồ điều trị bao gồm:
- Ngày 1 nhập viện – Chúng tôi bắt đầu truyền N-acetylcysteine tĩnh mạch vào ngày đầu tiên nhập viện và duy trì liệu pháp trong năm ngày. (Xem ‘N-acetylcysteine (bắt đầu vào ngày 1 nhập viện)’ ở dưới.)
- Ngày 3 nhập viện – Đối với những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ như nhiễm trùng đang tiến triển, xuất huyết tiêu hóa hoặc tổn thương thận cấp, chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp glucocorticoid sớm nhất vào ngày thứ 3. Các lựa chọn ban đầu bao gồm: methylprednisolone truyền tĩnh mạch 32 mg/ngày; prednisolone đường uống 40 mg/ngày; hoặc prednisone đường uống 40 mg/ngày. (Xem ‘Glucocorticoids (bắt đầu vào ngày 3 nhập viện)’ ở dưới.)
Chúng tôi đánh giá đáp ứng với glucocorticoid bằng cách đo điểm Lille vào ngày thứ 7 của liệu trình:
- Đối với bệnh nhân có đáp ứng (điểm Lille ≤0,45), chúng tôi tiếp tục điều trị glucocorticoid trong tổng cộng 28 ngày.
- Đối với bệnh nhân không cải thiện (điểm Lille >0,45), chúng tôi ngừng sử dụng glucocorticoid. Các lựa chọn tiếp theo bao gồm tiếp tục chăm sóc hỗ trợ (ví dụ: dinh dưỡng), đánh giá chỉ định ghép gan hoặc chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ. (Xem ‘Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị’ ở dưới.)
Chuyển sang chăm sóc ngoại trú – Đối với những bệnh nhân cải thiện nhờ chăm sóc hỗ trợ và/hoặc điều trị nội khoa, cần đáp ứng các tiêu chuẩn sau trước khi xuất viện (xem ‘Chuyển sang chăm sóc ngoại trú’ ở dưới):
- Huyết động ổn định.
- Đã loại trừ và/hoặc điều trị thỏa đáng các tình trạng nhiễm trùng bằng liệu pháp kháng sinh.
- Không còn dấu hiệu cai rượu (ví dụ: run, vã mồ hôi, ảo giác) (xem “Cai rượu: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, diễn tiến, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến’).
- Có sự hỗ trợ đầy đủ từ gia đình và xã hội.