Tiếp cận trẻ sơ sinh bị tràn dịch màng phổi

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Khoảng 10% đến 30% các trường hợp tràn dịch màng phổi ở trẻ sơ sinh được phát hiện trong thời kỳ tiền sản và có tới 90% là mắc phải sau sinh. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Tràn dịch mắc phải trong thời kỳ tiền sản – Tràn dịch màng phổi phát triển trong tử cung thường được phát hiện qua siêu âm tiền sản (hình 3A-B) và có thể đi kèm với tình trạng thiểu sản phổi. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ở thai nhi bao gồm (xem ‘Tràn dịch mắc phải trong thời kỳ tiền sản’ ở dưới):

• Phù thai, vốn có nhiều nguyên nhân khác nhau (bảng 1) (xem “Phù thai không do miễn dịch”)
• Tắc nghẽn hoặc phát triển bất thường hệ bạch huyết (ví dụ: tràn dịch dưỡng chấp bẩm sinh)
• Bệnh tim bẩm sinh (CHD)
• Dị dạng phổi
• Nhiễm trùng
• Hội chứng di truyền

Tràn dịch mắc phải sau sinh – Tràn dịch màng phổi mắc phải sau sinh thường được phát hiện qua X-quang ngực (hình 4A-C). Các nguyên nhân bao gồm (xem ‘Tràn dịch mắc phải sau sinh’ ở dưới):

• Nguyên nhân do can thiệp y tế (ví dụ: biến chứng sau phẫu thuật lồng ngực hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)
• Viêm phổi
• Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh
• Tràn máu màng phổi (do chấn thương hoặc rối loạn đông máu)
• Giảm albumin máu (ví dụ: hội chứng thận hư bẩm sinh)

Xử trí cấp tính ban đầu

Trẻ không có triệu chứng – Trẻ sơ sinh có lượng dịch tràn ít, không có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn có thể được điều trị bảo tồn và theo dõi sát. (Xem ‘Trẻ không có triệu chứng’ ở dưới.)

Trẻ có triệu chứng

• Hỗ trợ hô hấp – Trẻ có tràn dịch màng phổi mức độ trung bình đến nhiều kèm suy hô hấp cần được hỗ trợ hô hấp tùy theo tình trạng lâm sàng. Hỗ trợ không xâm lấn (ví dụ: thở áp lực dương liên tục [CPAP]) thường là phương pháp khởi đầu. Tuy nhiên, những trẻ có tình trạng nặng có thể cần đặt nội khí quản và thở máy. Việc hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh suy hô hấp được thảo luận riêng biệt. (Xem “Hỗ trợ hô hấp, cung cấp và theo dõi oxy ở trẻ sơ sinh” và “Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh”.)
• Dẫn lưu dịch – Những trẻ sơ sinh tiếp tục suy hô hấp nặng mặc dù đã áp dụng thông khí áp lực dương thường cần được dẫn lưu dịch. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi đề xuất chọc hút màng phổi bằng kim đơn giản là can thiệp ban đầu thay vì dẫn lưu màng phổi bằng ống (Khuyến cáo 2C). Chọc hút bằng kim thường đủ để dẫn lưu dịch và cải thiện triệu chứng trong đa số trường hợp. Ngoại lệ là tràn dịch dưỡng chấp, vốn là một quá trình mạn tính. Tuy nhiên, chọc hút màng phổi vẫn là bước xử trí đầu tiên vì giúp xác định chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp. (Xem ‘Chọc hút màng phổi’ ở dưới.)
• Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm – Đối với hầu hết bệnh nhân có triệu chứng, việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả nuôi cấy là phù hợp, trừ khi đã xác định được nguyên nhân không do nhiễm trùng. Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho trẻ sơ sinh nghi ngờ viêm phổi được thảo luận riêng biệt. (Xem “Viêm phổi sơ sinh”, phần ‘Điều trị kinh nghiệm ban đầu’.)

Phân tích dịch màng phổi – Đối với trẻ sơ sinh được chọc hút màng phổi, cần thực hiện các xét nghiệm sau với mẫu dịch màng phổi (xem ‘Phân tích dịch màng phổi’ ở dưới):

• Tổng số tế bào và phân loại tế bào.
• Phân tích sinh hóa (protein toàn phần, lactate dehydrogenase [LDH], glucose, cholesterol và triglyceride). Đồng thời cần lấy protein huyết thanh, albumin, LDH, cholesterol và triglyceride để đối chiếu với mẫu dịch màng phổi.
• Nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn.

Kết quả của các xét nghiệm này giúp phân biệt giữa dịch thấm, dịch tiết hoặc dịch dưỡng chấp. (Xem ‘Biện luận kết quả dịch màng phổi’ ở dưới.)

Xử trí tái phát – Khả năng tái phát thường thấp nếu nguyên nhân gốc rễ được điều trị thích hợp. Những trẻ có tràn dịch màng phổi có triệu chứng, kéo dài hoặc tái phát dù đã chọc hút nhiều lần thường cần dẫn lưu màng phổi bằng ống. Việc dẫn lưu màng phổi và xử trí tràn dịch màng phổi kéo dài ở trẻ sơ sinh, bao gồm cả tràn dịch dưỡng chấp, được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Xử trí tràn dịch màng phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh”.)