Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Xử trí bệnh nhân dai dẳng, mạn tính hoặc kháng trị

TÓM TẮT

Định nghĩa – Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là một quá trình trung gian miễn dịch gây giảm số lượng tiểu cầu (<100.000/microL) mà không kèm theo các bất thường về huyết học khác. ITP kéo dài được định nghĩa là tình trạng ITP tiếp diễn từ 3 đến 12 tháng kể từ khi chẩn đoán ban đầu, và ITP mạn tính là tình trạng ITP kéo dài trên 12 tháng kể từ khi khởi phát. Khoảng 10 đến 20% trẻ em mắc ITP sẽ tiến triển thành ITP mạn tính. Các yếu tố nguy cơ của ITP mạn tính bao gồm: độ tuổi vị thành niên, tình trạng giảm tiểu cầu ít nghiêm trọng hơn và/hoặc các triệu chứng xuất huyết nhẹ tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, khởi phát triệu chứng âm thầm và có các bệnh lý mạn tính nền (ví dụ: rối loạn tự miễn, suy giảm miễn dịch). (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ’ và ‘Yếu tố nguy cơ của ITP mạn tính’ ở dưới.)

Đánh giá bổ sung – Trẻ mắc ITP kéo dài hoặc mạn tính cần được đánh giá bổ sung nhằm loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu kéo dài (ví dụ: suy tủy xương, giảm tiểu cầu di truyền) (bảng 3), đồng thời tìm kiếm các nguyên nhân tiềm ẩn hoặc thứ phát gây ITP như suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc các rối loạn viêm/tự miễn hệ thống. (Xem thêm mục ‘Đánh giá tiếp diễn’ ở dưới.)

Biện pháp chung – Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ mắc ITP kéo dài hoặc mạn tính thường bao gồm các nội dung sau (xem mục ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới và “Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Xử trí bệnh nhân mới chẩn đoán”, phần ‘Biện pháp chung’):

• Hạn chế các hoạt động thể chất (ví dụ: tránh các môn thể thao đối kháng mạnh); tuy nhiên, không nên hạn chế quá mức việc tham gia các hoạt động thể thao hoặc giao tiếp xã hội
• Tránh sử dụng các thuốc có tác dụng kháng tiểu cầu (đặc biệt là thuốc chống viêm không steroid – NSAIDs)
• Theo dõi xét nghiệm định kỳ
• Theo dõi và/hoặc điều trị khi có tình trạng rong kinh, chảy máu cam và các triệu chứng xuất huyết khác

Can thiệp cấp cứu khi xuất huyết nặng – Các lựa chọn dược lý hàng đầu cho can thiệp cấp cứu tương tự như trong xử trí bệnh nhân ITP mới chẩn đoán, bao gồm: immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), immunoglobulin kháng D (anti-D), hoặc glucocorticoid đơn trị liệu hoặc phối hợp (bảng 4). Truyền tiểu cầu thường chỉ được chỉ định cho các đợt xuất huyết nặng, chấn thương nghiêm trọng hoặc phẫu thuật cấp cứu. (Xem thêm “Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Xử trí bệnh nhân mới chẩn đoán”, phần ‘Tiếp cận điều trị’.)

Các thuốc kháng tiêu sợi huyết (ví dụ: acid tranexamic) và/hoặc liệu pháp hormone có thể hữu ích cho bệnh nhân xuất hiện tình trạng chảy máu cam nặng hoặc rong kinh. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp hỗ trợ’ ở dưới và “Xử trí chảy máu cam ở trẻ em” và “Xuất huyết tử cung bất thường ở bệnh nhân độ tuổi sinh sản không mang thai: Xử trí”, phần ‘Liệu pháp chỉ dùng Progestin’.)

Can thiệp trước phẫu thuật – Khi cần tăng số lượng tiểu cầu để phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật xâm lấn, việc lựa chọn liệu pháp sẽ dựa trên thời điểm phẫu thuật, số lượng tiểu cầu mục tiêu, nguy cơ xuất huyết trong quá trình hồi phục sau mổ và đáp ứng điều trị trước đó của bệnh nhân. Đối với hầu hết trẻ em thực hiện các phẫu thuật lớn theo kế hoạch, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc đồng vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RA) thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C), với điều kiện có đủ thời gian chuẩn bị trước phẫu thuật. TPO-RA cần ít nhất 5 đến 7 ngày mới bắt đầu có đáp ứng, do đó không phù hợp nếu cần tăng tiểu cầu khẩn cấp. (Xem thêm mục ‘Can thiệp trước phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh nhân cần điều trị duy trì – Nên tránh sử dụng glucocorticoid hàng ngày kéo dài (hơn 2 đến 4 tuần) do tiềm ẩn các tác dụng bất lợi đối với sự tăng trưởng, sức khỏe xương, chức năng miễn dịch và thị lực. (Xem thêm “Các tác dụng bất lợi chính của glucocorticoid hệ thống”.)

Lựa chọn liệu pháp hàng hai – Đối với hầu hết bệnh nhân ITP kéo dài hoặc mạn tính mà các triệu chứng và nguy cơ không được kiểm soát thỏa đáng bằng liệu pháp hàng một (ví dụ: những bệnh nhân nếu không điều trị hàng hai sẽ phải dùng glucocorticoid thường xuyên và/hoặc kéo dài để kiểm soát triệu chứng), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc TPO-RA (eltrombopag hoặc romiplostim) thay vì rituximab, các thuốc ức chế miễn dịch khác hoặc cắt lách (Khuyến cáo 2C). Ngoại lệ là những bệnh nhân có rối loạn tự miễn hoặc có kháng thể tự miễn, trong trường hợp này chúng tôi đề xuất dùng rituximab (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp hàng hai’ và ‘Các thuốc hàng hai’ ở dưới.)

Mặc dù cắt lách là một lựa chọn thay thế hiệu quả, nhưng phương pháp này tiềm ẩn những rủi ro nghiêm trọng suốt đời (nhiễm trùng lan tỏa, huyết khối) và hiếm khi được thực hiện để điều trị ITP ở trẻ em trong thời đại hiện nay. (Xem thêm mục ‘Cắt lách’ ở dưới.)

Đáp ứng kém với liệu pháp hàng hai – Nếu thuốc được chọn ở liều tối đa trong 4 tuần mà không hiệu quả, các lựa chọn bao gồm: chuyển sang một thuốc TPO-RA khác (nếu có thể) hoặc phối hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch đường uống (ví dụ: mycophenolate mofetil [MMF], 6-mercaptopurine [6-MP], azathioprine). Ngoài ra, những bệnh nhân đáp ứng kém với liệu pháp hàng hai cần được đánh giá lại để tìm các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác. (Xem thêm mục ‘Đáp ứng kém với liệu pháp hàng hai’ và ‘Đánh giá tiếp diễn’ ở dưới.)

Tiên lượng – Khoảng 30% trẻ em mắc ITP mạn tính lui bệnh tự nhiên trong vòng 2 năm và khoảng 50% lui bệnh sau 5 năm. Lui bệnh tự nhiên phổ biến hơn ở trẻ nhỏ và khi số lượng tiểu cầu không giảm quá sâu. Xuất huyết nặng xảy ra ở dưới 10% trẻ em trong thời gian theo dõi 5 năm. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)