Block nhĩ thất độ II: Mobitz typ I (chu kỳ Wenckebach)

TÓM TẮT

Định nghĩa – Block nhĩ thất (AV block) được định nghĩa là sự chậm trễ hoặc gián đoạn trong việc dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất do tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của hệ thống dẫn truyền. Trong block nhĩ thất độ hai, một số xung nhĩ không truyền được xuống thất. Trong block nhĩ thất độ hai Mobitz type I (dạng sóng 1), khoảng PR dài ra dần trong vài nhịp trước khi xuất hiện một sóng P không dẫn truyền, trong khi đó, ở block nhĩ thất độ hai Mobitz type II (dạng sóng 2), khoảng PR không thay đổi trước khi một sóng P đột ngột không dẫn truyền được xuống thất. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Block nhĩ thất độ hai Mobitz type I có thể gặp ở người bình thường và vận động viên mà không có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn. Các nguyên nhân tiềm tàng của block nhĩ thất độ hai Mobitz type I bao gồm các nguyên nhân có thể đảo ngược (do bệnh lý hoặc do điều trị) và các nguyên nhân vô căn, tương tự như các mức độ block nhĩ thất khác (bảng 1). Các nguyên nhân phổ biến có khả năng đảo ngược bao gồm một số loại thuốc, thiếu máu cục bộ cơ tim, viêm cơ tim và các bệnh cơ tim. (Xem thêm phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Tiền sử lâm sàng – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ block nhĩ thất độ hai Mobitz type I cần được khai thác kỹ tiền sử bệnh tim (cả bẩm sinh và mắc phải), cũng như các thủ thuật tim mạch gần đây hoặc các thuốc có thể gây ra bất thường dẫn truyền nhĩ thất. (Xem thêm phần ‘Tiền sử lâm sàng’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết bệnh nhân block nhĩ thất độ hai Mobitz type I không có triệu chứng. Block nhĩ thất độ hai Mobitz type I xảy ra trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc viêm cơ tim có thể dẫn đến tình trạng lâm sàng xấu đi nếu tần số thất không đủ để duy trì cung lượng tim. Ngoài ra, ngay cả ở những bệnh nhân khỏe mạnh, nếu tần số nút xoang chậm và số nhịp dẫn truyền ít (block 2:1 hoặc 3:2), cung lượng tim có thể giảm đáng kể, dẫn đến các triệu chứng giảm tưới máu (bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, ngất, tiền ngất hoặc đau thắt ngực) hoặc suy tim. (Xem thêm phần ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở dưới.)

Findings trên ECG và các nghiệm pháp chẩn đoán – Block nhĩ thất độ hai Mobitz type I được nhận diện bởi sự kéo dài dần của khoảng PR trong vài nhịp tim, theo sau là một sóng P không dẫn truyền (dạng sóng 1). Nếu ghi nhận block nhĩ thất 2:1 trên ECG bề mặt, một số đặc điểm ECG (ví dụ: khoảng PR >300 ms, phức bộ QRS hẹp, v.v.) có thể giúp phân biệt block nhĩ thất độ hai Mobitz type I với Mobitz type II. Ngoài ra, do tác động khác nhau của trương lực phế vị lên nút xoang, nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje, các nghiệm pháp phế vị có thể giúp xác định vị trí bất thường dẫn truyền ở bệnh nhân block nhĩ thất độ hai. (Xem thêm phần ‘Findings trên ECG và các nghiệm pháp chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Xử trí ban đầu cho bệnh nhân block nhĩ thất độ hai Mobitz type I (sơ đồ 1) tùy thuộc vào việc bệnh nhân có triệu chứng hay không và tình trạng huyết động. (Xem thêm phần ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có triệu chứng
  • Huyết động không ổn định – Bệnh nhân có triệu chứng và huyết động không ổn định cần được điều trị khẩn cấp bằng atropine (0,5 mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại mỗi 3 đến 5 phút cho đến tổng liều 3 mg) và đặt máy tạo nhịp tim tạm thời nếu không đáp ứng với atropine (có thể tạo nhịp qua da hoặc tạo nhịp qua tĩnh mạch nếu có sẵn). (Xem thêm phần ‘Có triệu chứng và huyết động không ổn định’ ở dưới.)
  • Huyết động ổn định – Bệnh nhân có triệu chứng nhưng huyết động ổn định không cần điều trị khẩn cấp bằng atropine hoặc tạo nhịp tim tạm thời. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được theo dõi liên tục với các miếng dán tạo nhịp qua da sẵn sàng (hình 1) để phòng trường hợp tình trạng lâm sàng xấu đi. (Xem thêm phần ‘Có triệu chứng và huyết động ổn định’ ở dưới.)
• Bệnh nhân không triệu chứng – Bệnh nhân không có triệu chứng không cần điều trị ban đầu. Cần loại trừ các nguyên nhân gây chậm dẫn truyền có thể đảo ngược như thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng trương lực phế vị và do thuốc. Nếu không có nguyên nhân có thể đảo ngược và bệnh nhân không có triệu chứng, không cần điều trị đặc hiệu. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới.)

Xử trí tiếp theo (sơ đồ 1) (Xem thêm phần ‘Xử trí tiếp theo’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với những trường hợp hiếm gặp block nhĩ thất độ hai Mobitz type I kèm nhịp chậm có triệu chứng và không do nguyên nhân có thể đảo ngược, chúng tôi khuyến cáo đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi ưu tiên đặt máy tạo nhịp hai buồng DDD khi có thể để duy trì sự đồng bộ nhĩ thất sinh lý.
• Bệnh nhân không triệu chứng – Đối với đa số bệnh nhân block nhĩ thất độ hai Mobitz type I kèm nhịp chậm không triệu chứng, chúng tôi đề xuất không đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (Khuyến cáo 2B). Điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân được cho là có vị trí block trên His (tức là nằm trong nút nhĩ thất). Những bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, bao gồm đo ECG bề mặt mỗi 6 đến 12 tháng.