Viêm bàng quang cấp đơn thuần ở trẻ trên hai tuổi và trẻ vị thành niên: Xử trí

TÓM TẮT

Xác định chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm (xem ‘Xác định chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới)

Chúng tôi đề xuất điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy nếu trẻ có một trong các đặc điểm sau (Khuyến cáo 2C):

• Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu (UTI)
• Có bằng chứng vi khuẩn niệu (có hoặc không kèm mủ niệu) trên xét nghiệm băng thử hoặc soi kính hiển vi
• Có bằng chứng mủ niệu trên xét nghiệm băng thử hoặc soi kính hiển vi, sau khi đã loại trừ các chẩn đoán thay thế (ví dụ: viêm âm hộ âm đạo)

Đối với các trường hợp còn lại, chúng tôi sẽ chờ kết quả cấy nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh.

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm – Viêm bàng quang đơn thuần thường do các tác nhân gây bệnh nhạy cảm với các thuốc kháng khuẩn thông dụng (bảng 2). (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới.)

Đối với hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên – Với đa số trẻ em và thanh thiếu niên bị viêm bàng quang đơn thuần cấp tính, chúng tôi đề xuất sử dụng cephalosporin thế hệ 3 đường uống (ví dụ: cefixime, cefpodoxime) thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2, amoxicillin-clavulanate và trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) là những lựa chọn thay thế hợp lý, với điều kiện tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương ≤15%. Chúng tôi ưu tiên dùng cephalosporin thế hệ 3 vì thuốc có hoạt tính xuất sắc đối với Escherichia coli và các vi khuẩn gram âm đường ruột khác, vốn là những tác nhân chính gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em. (Xem ‘Phác đồ ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)

Tại những cộng đồng có tỷ lệ tác nhân gây bệnh tiết niệu sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) >15%, nên sử dụng fluoroquinolone đường uống thay vì cephalosporin thế hệ 3 đường uống.

Thanh thiếu niên nữ (AFAB) có hoạt động tình dục – Đối với thanh thiếu niên nữ có hoạt động tình dục bị viêm bàng quang đơn thuần cấp tính, chúng tôi đề xuất điều trị bằng TMP-SMX hoặc nitrofurantoin (Khuyến cáo 2C). Các kháng sinh này bao phủ được cả E. coli và Staphylococcus saprophyticus; trong đó S. saprophyticus là vi khuẩn gram dương và là nguyên nhân gây viêm bàng quang đơn thuần thường gặp ở đối tượng này. (Xem ‘Thanh thiếu niên nữ có hoạt động tình dục’ ở dưới.)

Vi khuẩn Gram dương trên nhuộm Gram hoặc cấy – Đối với trẻ bị viêm bàng quang đơn thuần cấp tính mà kết quả nhuộm Gram hoặc cấy cho thấy sự hiện diện của vi khuẩn gram dương, chúng tôi đề xuất điều trị bằng nitrofurantoin hoặc amoxicillin-clavulanate (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này bao phủ được các tác nhân gram dương gây viêm bàng quang đơn thuần (ví dụ: S. saprophyticus, Enterococcus spp). (Xem ‘Vi khuẩn Gram dương trên nhuộm Gram hoặc cấy’ ở dưới.)

Dị ứng Penicillin hoặc Cephalosporin – Đối với những bệnh nhân xác định dị ứng penicillin hoặc cephalosporin, chúng tôi điều trị bằng nitrofurantoin hoặc TMP-SMX. Những thuốc này cung cấp khả năng bao phủ tốt đối với hầu hết các tác nhân gây viêm bàng quang đơn thuần cấp tính. (Xem ‘Dị ứng Penicillin hoặc Cephalosporin’ ở dưới.)

Điều chỉnh kháng sinh – Khi đã có kết quả cấy nước tiểu, liệu pháp kháng sinh có thể được điều chỉnh (tối ưu hóa) dựa trên mức độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh tiết niệu được định danh. (Xem ‘Điều chỉnh kháng sinh’ ở dưới.)

Lưu ý đặc biệt đối với trường hợp cấy nước tiểu âm tính – Kết quả cấy nước tiểu âm tính ở bệnh nhân nghi ngờ viêm bàng quang cần thúc đẩy việc đánh giá các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng. (Xem “Nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ trên hai tuổi và thanh thiếu niên: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Nấm (đặc biệt là Candida spp) và virus có thể gây viêm bàng quang, nhưng trường hợp này hiếm gặp ở trẻ khỏe mạnh và có hệ miễn dịch bình thường. (Xem “Nhiễm Candida ở bàng quang và thận”, phần ‘Điều trị’ và “Chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa nhiễm adenovirus”, phần ‘Điều trị’.)

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị thông thường như sau (xem ‘Thời gian điều trị kháng sinh’ ở dưới):

• Trẻ <13 tuổi: 3 đến 5 ngày
• Trẻ nữ ≥13 tuổi: 3 đến 5 ngày
• Trẻ nam ≥13 tuổi: 7 ngày (trẻ nam từ 13 tuổi trở lên có thể dễ bị tái phát hơn)

Đáp ứng điều trị – Bệnh nhân được điều trị thích hợp sẽ có dấu hiệu cải thiện (ví dụ: hết hoặc giảm các triệu chứng đường tiết niệu dưới) trong vòng 24 đến 48 giờ. Với những bệnh nhân cải thiện như mong đợi, không cần thiết phải cấy nước tiểu để “kiểm tra khỏi bệnh”. (Xem ‘Đáp ứng mong đợi’ ở dưới.)

Những bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng hơn hoặc kéo dài cần được đánh giá bổ sung. (Xem ‘Xử trí khi đáp ứng kém’ ở dưới.)