TÓM TẮT
Nguyên tắc chung
Trước khi mang thai, tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mắc đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 cần được tư vấn về những tác động tiềm tàng của bệnh đối với kết cục thai kỳ và sức khỏe người mẹ, cũng như ảnh hưởng của thai kỳ đến việc quản lý bệnh và các biến chứng hiện có. Các nội dung chính trong quản lý tiền thai kỳ bao gồm: kiểm soát tình trạng tăng đường huyết, rèn luyện kỹ năng tự chăm sóc bệnh đái tháo đường và tối ưu hóa điều trị các biến chứng cũng như bệnh đồng mắc. Công tác giáo dục bệnh nhân cũng bao gồm hướng dẫn quản lý insulin, cách phòng ngừa và nhận biết hạ đường huyết, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, cùng tư vấn về chế độ ăn uống và vận động. (Xem thêm mục ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Rủi ro trong thai kỳ
Nguy cơ xảy ra các kết cục thai kỳ bất lợi tăng cao ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 có xu hướng gặp các biến chứng liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ nhiều hơn so với típ 2, đồng thời có nguy cơ cao xảy ra tình trạng hạ hoặc tăng đường huyết nghiêm trọng. Trong khi đó, tỉ lệ tử vong chu sinh ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường típ 2 thường cao hơn so với típ 1. (Xem thêm mục ‘Tư vấn rủi ro’ ở dưới.)
Các kết cục thai kỳ bất lợi bao gồm: sảy thai, dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, thai nhi nhỏ hoặc lớn so với tuổi thai, thai to, sinh non, sinh mổ và tử vong chu sinh. Bệnh lý ngắn hạn và dài hạn ở trẻ sinh ra cũng là một mối quan ngại. Các rủi ro y khoa đối với người mẹ bao gồm: tiến triển của bệnh võng mạc và bệnh thận, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, hạ đường huyết nghiêm trọng và các biến chứng liên quan đến liệt dạ dày. (Xem thêm mục ‘Tư vấn rủi ro’ ở dưới.)
Mục tiêu đường huyết/HbA1c tiền thai kỳ
Tình trạng tăng đường huyết trong giai đoạn quanh thời điểm thụ thai và trong suốt thai kỳ là yếu tố quan trọng nhất quyết định nguy cơ gia tăng các kết cục bất lợi cho thai nhi ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường. Việc đưa mức đường huyết tiền thai kỳ về gần mức bình thường nhất có thể, đồng thời tránh hạ đường huyết, đóng vai trò then chốt. (Xem thêm mục ‘Các nguyên tắc chung’ và ‘Tư vấn rủi ro’ ở dưới.)
Mục tiêu HbA1c chính trước khi mang thai cho tất cả bệnh nhân là HbA1c < 6,5%. Mục tiêu đường huyết cụ thể là: nồng độ đường huyết mao mạch lúc đói từ 80 đến 110 mg/dL (4,4 đến 6,1 mmol/L) và nồng độ đường huyết 2 giờ sau ăn < 155 mg/dL (8,6 mmol/L). Mặc dù vẫn ở mức thấp, nhưng các mục tiêu này cao hơn một chút so với mục tiêu trong thai kỳ và thực tế hơn đối với những bệnh nhân chưa mang thai. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát tăng đường huyết’ ở dưới.)
Quản lý tiền thai kỳ
- Tránh thai – Khuyến cáo sử dụng các biện pháp tránh thai cho đến khi kiểm soát được tình trạng tăng đường huyết, tối ưu hóa điều trị các biến chứng hoặc bệnh đồng mắc và khi bệnh nhân thực sự mong muốn mang thai. (Xem thêm mục ‘Tránh thai và thời điểm mang thai’ ở dưới.)
- Đánh giá cận lâm sàng – Đánh giá tiền thai kỳ bao gồm khám lâm sàng (bảng 2) và xét nghiệm cận lâm sàng (HbA1c, creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính, AST, ALT, TSH, tỉ lệ albumin/creatinine niệu qua mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc thu thập nước tiểu 24 giờ để định lượng protein và creatinine). Việc đánh giá chuyên sâu hơn có thể được chỉ định dựa trên tiền sử và kết quả khám của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Đánh giá và tiếp cận các biến chứng của đái tháo đường’ ở dưới.)
- Bổ sung acid folic – Chúng tôi đồng thuận với khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) về việc bổ sung acid folic 400 mcg/ngày và kali iodid 150 mcg/ngày. (Xem thêm mục ‘Bổ sung acid folic và i-ốt’ ở dưới.)
- Điều trị thuốc – Insulin là lựa chọn điều trị ưu tiên cho tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ. Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang điều trị đơn trị liệu bằng metformin và có mức đường huyết ổn định trước khi mang thai, chúng tôi sẽ bắt đầu chỉ định insulin ngay khi xác nhận có thai. Các thuốc không phải insulin khác nên được ngừng và thay thế bằng insulin trước khi thụ thai. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát tăng đường huyết’ ở dưới.)
- Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển (ACE), chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và statin – Những thuốc này cần được ngừng sử dụng trước khi có kế hoạch mang thai. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát huyết áp’ và ‘Kiểm soát lipid’ ở dưới.)
- Liệt dạ dày – Liệt dạ dày có thể ảnh hưởng đến chế độ ăn uống, phác đồ insulin và các liệu pháp điều trị y khoa khác. Liệt dạ dày mức độ nặng là một trong số ít các chống chỉ định tương đối đối với việc mang thai. (Xem thêm mục ‘Liệt dạ dày’ ở dưới.)
- Bệnh thận do đái tháo đường – Bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường mức độ nặng nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận có kinh nghiệm chăm sóc phụ nữ mang thai để cân nhắc giữa mong muốn mang thai và các rủi ro cũng như hậu quả của việc suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân đã có bệnh thận có thể tiến triển suy giảm chức năng thận vĩnh viễn trong thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Bệnh thận do đái tháo đường’ ở dưới.)
- Đánh giá nhãn khoa – Cần thực hiện khám mắt giãn đồng tử trước khi mang thai; nếu phát hiện bệnh võng mạc tăng sinh, cần điều trị trước khi thụ thai. Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể diễn tiến nặng hơn trong thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Bệnh võng mạc’ ở dưới.)
- Đánh giá tim mạch – Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tim mạch ghi nhận qua tiền sử hoặc khám lâm sàng (ví dụ: tiếng thổi động mạch cảnh, mất mạch ngoại vi) là chỉ định để đánh giá tim mạch chuyên sâu hơn và có thể cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tim mạch. (Xem thêm mục ‘Bệnh tim mạch’ ở dưới.)