Tắc động mạch mạc treo cấp tính

TÓM TẮT

Thiếu máu mạc treo cấp tính – Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu ruột non xuất hiện đột ngột. Các yếu tố nguy cơ gây tắc động mạch mạc treo cấp bao gồm bất kỳ quá trình nào làm tăng khả năng thuyên tắc từ tim hoặc hệ mạch động mạch gần, hoặc làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối động mạch mạc treo. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm (xem ‘Giới thiệu’ và ‘Nguyên nhân’ ở dưới):

• Thuyên tắc – Các vật thuyên tắc đến động mạch mạc treo thường nhất có nguồn gốc từ tim và thường kẹt ở vị trí cách lỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên (SMA) từ 3 đến 10 cm, tại đoạn thu hẹp sau nhánh động mạch kết giữa và thường không gây ảnh hưởng đến một vài nhánh hổng đầu tiên.
• Huyết khối – Huyết khối động mạch mạc treo thường hình thành trên nền một tổn thương hẹp có sẵn do mảng xơ vữa. Huyết khối động mạch mạc treo cũng có thể xảy ra trong bối cảnh tổn thương mạch máu liên quan đến chấn thương bụng, bóc tách động mạch mạc treo (tự phát hoặc do can thiệp), sau khi đặt stent mạc treo, trạng thái tăng đông hoặc nhiễm trùng.

Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng giai đoạn sớm thường không đặc hiệu. Các đặc điểm lâm sàng gợi ý thuyên tắc hoặc huyết khối động mạch mạc treo là nguyên nhân gây thiếu máu mạc treo cấp bao gồm (xem ‘Triệu chứng và đánh giá’ ở dưới):

• Đối với tắc mạch do thuyên tắc cấp tính, tam chứng điển hình là bệnh nhân người cao tuổi có rung nhĩ (hoặc nguồn thuyên tắc khác) và đau bụng dữ dội không tương xứng với kết quả thăm khám thực thể.
• Đối với tắc mạch do huyết khối, bệnh nhân điển hình thường có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh động mạch ngoại biên đã biết; bệnh nhân có thể hoặc không có chẩn đoán thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó dựa trên các triệu chứng đau thắt ruột, thay đổi thói quen ăn uống (sợ ăn) và sụt cân.

Chẩn đoán – Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu bụng cấp khi thăm khám gợi ý nhồi máu ruột và viêm phúc mạc, chẩn đoán sẽ được xác định trong phòng mổ khi phẫu thuật thám sát bụng cấp cứu. Đối với những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý thiếu máu mạc treo cấp nhưng không có chỉ định mổ cấp cứu, chẩn đoán tắc động mạch mạc treo dựa vào việc chứng minh tình trạng tắc nghẽn trong các chẩn đoán hình ảnh. Chụp CT mạch máu (không dùng thuốc cản quang đường uống) là lựa chọn ưu tiên ban đầu. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Tổng quan về thiếu máu ruột ở người trưởng thành”, phần ‘Chẩn đoán’.)

• Tắc mạch do thuyên tắc biểu hiện là một huyết khối hình bầu dục (hình 1 và hình 2) được bao quanh bởi thuốc cản quang trong một đoạn động mạch không vôi hóa, nằm ở phần giữa và phần xa của đoạn gần SMA.
• Tắc mạch do huyết khối thường biểu hiện là huyết khối hình thành trên một tổn thương tắc nghẽn vôi hóa tại lỗ xuất phát của SMA (hình 3). Huyết khối trong trạng thái tăng đông hoặc liên quan đến sốc có thể có phân bố thay đổi.

Điều trị – Đối với bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp, mục tiêu điều trị là tái thông dòng máu ruột nhanh nhất có thể sau bước xử trí ban đầu, bao gồm dùng thuốc chống đông toàn thân và kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. Phương pháp tái thông mạch máu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn. Tiếp cận điều trị giảm nhẹ có thể là lựa chọn tốt nhất cho những bệnh nhân nguy cơ cao với tình trạng nhồi máu xuyên thành lan rộng mà hậu quả của việc cắt ruột diện rộng (ví dụ: ruột non đến giữa đại tràng ngang) là không thể chấp nhận được. (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)

Khi có dấu hiệu bụng cấp – Những bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt và có chỉ định mổ cấp cứu nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ để thám sát. Việc tái thông động mạch mạc treo nên được thực hiện trước khi cắt ruột, nhưng những vùng ruột non hoặc ruột già đã hoại tử rõ rệt có thể được cắt bỏ nhanh chóng theo phương pháp kiểm soát tổn thương (damage control). Những đoạn ruột có khả năng sống nghi ngờ (chưa thủng, chưa hoại tử) sẽ được bảo tồn và đánh giá lại trong phẫu thuật kiểm tra lần hai (second-look). (Xem ‘Dấu hiệu bụng cấp’ ở dưới.)

• Đối với bệnh nhân thiếu máu thuyên tắc cấp do thuyên tắc SMA, chúng tôi đề nghị phẫu thuật lấy huyết khối mở thay vì các kỹ thuật can thiệp qua da (Khuyến cáo 2C). Lấy huyết khối SMA là một thủ thuật tương đối đơn giản, giúp tái thông dòng máu nhanh chóng. Ở một số bệnh nhân chọn lọc, hút huyết khối qua da hoặc điều trị tiêu sợi huyết qua catheter là những phương pháp thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Dấu hiệu bụng cấp’ và ‘Tái thông mạch máu nội mạch so với phẫu thuật’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân thiếu máu mạc treo do huyết khối cấp (tức là bệnh cấp tính trên nền mạn tính), chúng tôi đề nghị tái thông mạch máu bằng phẫu thuật mở thay vì các phương pháp tái thông khác (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật bắc cầu cung cấp lợi ích của việc thám sát bụng và tái thông mạch bền vững. Đặt stent mạc treo mở ngược dòng là một phương pháp thay thế cho phép kiểm tra ruột trong khi vẫn tái thông mạch nhanh chóng. (Xem ‘Dấu hiệu bụng cấp’ và ‘Tái thông mạch máu nội mạch so với phẫu thuật’ ở dưới.)

Khi không có dấu hiệu bụng cấp – Một số bệnh nhân ổn định về huyết động bị tắc mạch do huyết khối (bệnh cấp trên nền mạn) và không có dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu ruột tiến triển có thể được theo dõi trong khi duy trì chống đông toàn thân, với điều kiện có bằng chứng về dòng máu bàng hệ tốt trên chẩn đoán hình ảnh mạch máu. Bệnh nhân cần được đánh giá lâm sàng định kỳ; cần hạ thấp ngưỡng chỉ định chụp hình ảnh bụng nhắc lại hoặc phẫu thuật nội soi/mở thám sát nếu các triệu chứng bụng tiến triển, và can thiệp phẫu thuật hoặc nội mạch khi có chỉ định. Những bệnh nhân này có thể là ứng viên cho tái thông mạch nội mạch ban đầu, bao gồm lấy huyết khối cơ học kết hợp thuốc và nong bóng (thường kèm đặt stent động mạch). Đối với những người can thiệp nội mạch, cần sẵn sàng chuyển sang phẫu thuật mở thám sát nếu có bất kỳ vấn đề nào hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi. (Xem ‘Không có dấu hiệu bụng cấp’ ở dưới.)

Quản lý dài hạn – Quản lý dài hạn nhằm ngăn ngừa các biến cố thuyên tắc trong tương lai bằng thuốc chống đông, giảm thiểu nguy cơ tiến triển bệnh ở những người bị tắc động mạch mạc treo do xơ vữa, xử lý các hậu quả liên quan đến ruột và theo dõi định kỳ tình trạng tái thông mạch. Đối với trường hợp tái hẹp dẫn đến tái phát triệu chứng, có thể cần can thiệp lại. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ và ‘Hình ảnh theo dõi’ ở dưới.)

Tỷ lệ tử vong – Tỷ lệ tử vong do thiếu máu mạc treo cấp vẫn ở mức cao; hầu hết các báo cáo không cho thấy sự cải thiện đáng kể dù điều trị tích cực bằng bất kỳ phương pháp nào, đặc biệt nếu cần cắt ruột kèm theo. Đối với các phương pháp phẫu thuật mở để tái thông mạch, tỷ lệ tử vong chu phẫu dao động từ 31 đến 62%. Nguyên nhân tử vong chu phẫu bao gồm thiếu máu mạc treo kéo dài dẫn đến nhiễm trùng trong ổ bụng và suy đa tạng, các nguyên nhân do tim, xuất huyết và ngừng điều trị. (Xem ‘Tỷ lệ tử vong và quản lý dài hạn’ ở dưới.)