Điều trị loạn nhịp liên quan đến hội chứng Wolff-Parkinson-White

TÓM TẮT

Giới thiệu – Bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) thường gặp ba loại loạn nhịp tim liên quan đến đường phụ: nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất kiểu thuận (orthodromic AVRT), nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất kiểu nghịch (antidromic AVRT) và rung nhĩ kèm dẫn truyền trước (preexcitation).

Xử trí cấp cứu – Những bệnh nhân không ổn định về huyết động cần được sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp. Việc xử trí bệnh nhân ổn định tùy thuộc vào loại loạn nhịp cụ thể.

Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất kiểu thuận (nhịp đều, phức bộ QRS hẹp) – Đối với bệnh nhân AVRT kiểu thuận, chúng tôi áp dụng trình tự can thiệp sau để chấm dứt cơn loạn nhịp: thao tác kích thích phế vị, adenosine, verapamil; nếu các phương pháp này không hiệu quả, cân nhắc sử dụng procainamide hoặc thuốc chẹn beta. (Xem thêm ‘AVRT dẫn truyền thuận (phức bộ QRS hẹp, đều)’ ở dưới.)

Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất kiểu nghịch (nhịp đều, phức bộ QRS rộng) –

• Nếu chẩn đoán AVRT kiểu nghịch chưa chắc chắn, chúng tôi xử trí cơn loạn nhịp như một trường hợp nhịp nhanh phức bộ QRS rộng chưa rõ nguyên nhân. (Xem “Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: Tiếp cận xử trí”.)
• Nếu chẩn đoán đã xác định, áp dụng trình tự can thiệp sau: thao tác kích thích phế vị, procainamide. (Xem ‘AVRT dẫn truyền nghịch (phức bộ QRS rộng, đều)’ ở dưới.)

Rung nhĩ kèm dẫn truyền trước (nhịp không đều, phức bộ QRS rộng) – Đối với bệnh nhân rung nhĩ kèm dẫn truyền trước, sử dụng procainamide hoặc ibutilide để chấm dứt cơn loạn nhịp. Chống chỉ định tất cả các thuốc ức chế nút nhĩ thất (ví dụ: adenosine, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, digoxin, sotalol, amiodarone). (Xem ‘Rung nhĩ kèm dẫn truyền trước (phức bộ QRS rộng, không đều)’ ở dưới.)

Phòng ngừa tái phát loạn nhịp

Điều trị ban đầu – Chúng tôi đề xuất triệt đốt bằng catheter thay vì điều trị nội khoa để phòng ngừa tái phát loạn nhịp (Khuyến cáo 2C). Hiệu quả của triệt đốt thay đổi tùy thuộc vào vị trí, số lượng và độ sâu của các đường phụ trong cơ tim. (Xem ‘Triệt đốt bằng catheter làm liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)

Điều trị thay thế – Đối với những bệnh nhân không có chỉ định hoặc không mong muốn triệt đốt bằng catheter, khởi đầu điều trị chống loạn nhịp như sau:

• Bệnh nhân không có bệnh động mạch vành (CAD): Thường chọn thuốc chống loạn nhịp nhóm IC (ví dụ: flecainide, propafenone).
• Bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD): Chọn thuốc nhóm III (ví dụ: amiodarone, dofetilide).
• Đối với bệnh nhân AVRT, thuốc chẹn beta có thể là một lựa chọn hợp lý nếu đường phụ được đánh giá là “nguy cơ thấp”. Nguy cơ thấp được định nghĩa là những trường hợp đường phụ chỉ biểu hiện ngắt quãng hoặc được biết là có thời gian trơ hiệu dụng dài. Chống chỉ định thuốc chẹn beta (và tất cả các thuốc ức chế nút nhĩ thất khác) đối với bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ. (Xem ‘Liệu pháp thay thế’ ở dưới.)

Xử trí khi tái phát – Đối với bệnh nhân đã triệt đốt bằng catheter nhưng xuất hiện tái phát loạn nhịp, chúng tôi thực hiện thăm dò điện sinh lý (EPS) và tiến hành triệt đốt lại bằng catheter. Nếu triệt đốt bằng catheter không thành công, có thể cân nhắc phẫu thuật triệt đốt. (Xem ‘Điều trị tái phát’ ở dưới.)

Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân không có loạn nhịp – Đối với một số bệnh nhân có hình ảnh WPW trên ECG nhưng chưa từng có cơn loạn nhịp, chúng tôi thực hiện phân tầng nguy cơ bằng nghiệm pháp ECG gắng sức. Chi tiết về phân tầng nguy cơ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Hội chứng Wolff-Parkinson-White: Giải phẫu, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân không triệu chứng có dạng WPW’.)