TÓM TẮT
Giới thiệu – Tiếng thổi tim thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng chỉ một số ít bệnh nhân có tiếng thổi thực sự mắc bệnh tim. Mối liên quan giữa tiếng thổi và bệnh tim cao hơn ở trẻ sơ sinh và giảm dần theo độ tuổi trong suốt thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Việc phân biệt được tiếng thổi do bệnh lý với tiếng thổi lành tính đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và xử trí. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Phân biệt tiếng thổi bệnh lý và tiếng thổi lành tính’ ở dưới.)
Tiền sử – Khi khai thác tiền sử của trẻ sơ sinh hoặc trẻ em có tiếng thổi tim, cần lưu ý các yếu tố sau: tiền sử trước sinh (bao gồm tình trạng của người mẹ và việc có thực hiện siêu âm tim thai hay không) (bảng 2), tiền sử gia đình (đặc biệt là tiền sử bệnh tim bẩm sinh), trẻ có mắc hội chứng di truyền hoặc dị tật bẩm sinh khác hay không (bảng 3), tuổi của bệnh nhân và các triệu chứng đáng lo ngại nếu có (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Tiền sử’ ở dưới.)
Khám thực thể – Quá trình khám thực thể cần bao gồm việc theo dõi cẩn thận các dấu hiệu sinh tồn và khám tim mạch chi tiết, bao gồm đánh giá nhịp và tần số tim, bắt mạch, cùng với nhìn, sờ và nghe vùng ngực. (Xem thêm phần ‘Khám tim mạch’ ở dưới.)
Nghe tim – Để nghe tim một cách toàn diện, nên tập trung vào từng khía cạnh của quá trình khám tại một thời điểm (xem phần ‘Nghe tiếng tim và tiếng thổi’ ở dưới):
- Tiếng tim thứ nhất và thứ hai (S1 và S2), bao gồm đánh giá mức độ tách và cường độ của S2 (video 2, video 4, video 5 và video 3)
- Đánh giá tiếng tim thứ ba hoặc thứ tư (S3 và S4) (video 6, video 7 và video 8)
- Đánh giá các tiếng tim khác, bao gồm tiếng bật mở (video 9), tiếng click (video 1, video 12, video 13, video 10 và bảng 7), và tiếng cọ màng ngoài tim (video 14)
- Đặc điểm của tiếng thổi, bao gồm cường độ (bảng 6), thời điểm (bảng 8), vị trí, hướng lan, hình dạng và âm sắc
Tổng hợp các phát hiện – Để đánh giá khả năng mắc bệnh tim ở một đứa trẻ có tiếng thổi, cần xem xét tổng thể các thành phần của khám thực thể. Vị trí và thời điểm của tiếng thổi có thể gợi ý một số chẩn đoán nhất định; các dấu hiệu bổ sung (ví dụ: S2 tách, tiếng click, hướng lan, nhịp ngựa phi) cung cấp thêm manh mối về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Tiếp cận theo từng bước là phương pháp hữu ích, như được trình bày trong các sơ đồ tiếp cận cho tiếng thổi tâm thu tống máu (SEM) ở bờ trái trên xương ức (sơ đồ 1), SEM ở bờ phải trên xương ức (sơ đồ 2), và tiếng thổi toàn tâm thu ở bờ trái dưới xương ức (sơ đồ 3). (Xem thêm phần ‘Tổng hợp các phát hiện’ ở dưới.)
Đặc điểm của tiếng thổi bệnh lý – Các đặc điểm liên quan đến bệnh tim bao gồm (bảng 1) (xem phần ‘Phân biệt tiếng thổi bệnh lý và tiếng thổi lành tính’ ở dưới):
- Cường độ ≥ độ 3 (bảng 6)
- Thời điểm toàn tâm thu (video 17 và video 18)
- Cường độ lớn nhất ở bờ trái trên xương ức (sơ đồ 1, video 4, video 12 và video 21)
- Âm sắc thô ráp (video 16 và video 12) hoặc tiếng thổi như tiếng gió rít (video 18 và video 19)
- S2 bất thường (video 4 và video 5)
- Tiếng click tâm thu (video 1, video 12 và bảng 7)
- Tiếng thổi tâm trương (video 9, video 19 và video 20)
- Cường độ tăng khi ở tư thế đứng
- Nhịp ngựa phi (S3 hoặc S4) (video 6, video 7 và video 8)
- Tiếng cọ màng ngoài tim (video 14)
Chuyển tuyến – Bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ tim mạch nhi khoa nếu xuất hiện bất kỳ phát hiện hoặc tình trạng nào sau đây (xem phần ‘Tiêu chuẩn chuyển tuyến’ ở dưới):
- Tiếng thổi đi kèm với bất kỳ đặc điểm bệnh lý nào được liệt kê ở trên (bảng 1)
- Mạch bẹn yếu và/hoặc chênh lệch huyết áp tâm thu giữa tay phải và chân > 10 mmHg (gợi ý hẹp eo động mạch chủ (hình 2))
- Giảm mạch toàn thân (gợi ý rối loạn chức năng cơ tim)
- Huyết áp hiệu rộng (gợi ý hở van động mạch chủ hoặc còn ống động mạch (hình 3))
- Kết quả siêu âm tim thai bất thường
- Hội chứng đi kèm làm tăng khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh (bảng 3)