Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương

TÓM TẮT

Phân loại mức độ xuất huyết – Sốc mất máu chiếm đa số trong các trường hợp sốc do chấn thương và thường được chia thành bốn cấp độ dựa trên biểu hiện lâm sàng. Sự sụt giảm huyết áp rõ rệt thường chỉ xuất hiện khi xuất huyết tiến triển đến Cấp III, và bệnh nhân có thể mất tới 30% thể tích máu trước khi dấu hiệu này hiện rõ. Một số bệnh nhân gặp chấn thương nặng, bao gồm người trẻ khỏe mạnh hoặc người cao tuổi đang sử dụng thuốc điều trị tim mạch, có thể không biểu hiện các dấu hiệu sốc điển hình trong giai đoạn đầu. Vì vậy, việc đánh giá và tái đánh giá cẩn thận những bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng là cực kỳ quan trọng. (Xem thêm ‘Phân loại mức độ xuất huyết’ ở dưới, cùng với “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn” và “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Vị trí xuất huyết – Xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra ở ngực, bụng, khoang sau phúc mạc hoặc từ các vết thương hở lớn bên ngoài. Vùng đùi có khả năng chứa tới khoảng 1 L máu. Các vết rách da đầu có thể gây chảy máu nhiều và thường dễ bị bỏ sót. Các nguyên nhân gây sốc do chấn thương không liên quan đến xuất huyết được thảo luận riêng và có danh sách chi tiết tại (bảng 2). (Xem thêm ‘Đánh giá và can thiệp ban đầu’ ở dưới và “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Tổng quan về xử trí – Việc quản lý xuất huyết ở bệnh nhân chấn thương người lớn sẽ thay đổi tùy thuộc vào các tổn thương đã biết hoặc nghi ngờ, dấu hiệu sinh tồn, mức độ xuất huyết, nguồn lực sẵn có và nhu cầu chuyển viện. Các nguyên tắc then chốt trong xử trí xuất huyết do chấn thương bao gồm (xem ‘Hồi sức và truyền máu’ ở dưới):

• Hạn chế tối đa việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch để hồi sức. Chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết và chỉ dùng cho đến khi có sẵn các chế phẩm máu. (Xem ‘Hồi sức dịch tĩnh mạch’ ở dưới.)
• Truyền máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu ngay khi nhận thấy nhu cầu. Các chế phẩm máu (như hồng cầu lắng [PRBCs], huyết tương [yếu tố đông máu] và tiểu cầu) nên được truyền theo tỷ lệ cân bằng (ví dụ 1:1:1). (Xem ‘Truyền máu’ ở dưới.)
• Huy động nhanh chóng tất cả các nguồn lực cần thiết (ví dụ: phẫu thuật, gây mê, ngân hàng máu, chuyển đến trung tâm chấn thương).
• Sử dụng phương pháp đo đàn hồi cục máu đông (thromboelastography – TEG), hoặc các phương pháp đánh giá đông máu nhanh tại chỗ tương đương, để hướng dẫn hồi sức chấn thương khi có điều kiện. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương”.)

Một đáp ứng ban đầu thuận lợi với bù dịch hoặc truyền máu không loại trừ khả năng có tổn thương tiềm ẩn nghiêm trọng. Việc hồi sức sớm hiệu quả có thể che lấp tình trạng xuất huyết đáng kể đang tiếp diễn. Sự hiện diện của một tổn thương không loại trừ khả năng có những tổn thương khác nghiêm trọng hơn.

Hồi sức dịch tĩnh mạch (IV) – Nếu bắt buộc phải truyền dịch IV, hãy sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng như Lactated Ringer (LR) cho đến khi có máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu. Giới hạn tổng thể tích dịch truyền dưới 1 lít dung dịch tinh thể nếu có sẵn phương án truyền máu. (Xem ‘Hồi sức dịch tĩnh mạch’ ở dưới.)

Truyền máu trong xuất huyết mức độ trung bình đến nặng – Đối với những bệnh nhân chấn thương có xuất huyết đang tiếp diễn mức độ trung bình đến nặng mà khó có thể kiểm soát nhanh chóng hoặc đầy đủ, cần bắt đầu truyền ngay máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu theo tỷ lệ cân bằng (tỷ lệ 1:1:1 giữa hồng cầu lắng [PRBCs], huyết tương tươi đông lạnh [FFP] và tiểu cầu). Có thể sử dụng tiểu cầu từ người hiến ngẫu nhiên hoặc tiểu cầu gạn tách với số lượng phù hợp (6 đơn vị tiểu cầu hiến ngẫu nhiên tương đương 1 đơn vị tiểu cầu gạn tách). (Xem ‘Xuất huyết tiếp diễn mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

Các bằng chứng hỗ trợ cho việc dùng máu toàn phần hoặc tỷ lệ chế phẩm máu này được cung cấp ở phần khác. (Xem “Truyền máu khối lượng lớn ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Chấn thương’ và “Đánh giá, theo dõi và hồi sức liên tục cho bệnh nhân chấn thương nặng”, phần ‘Truyền máu’.)

Các bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân chấn thương nên xây dựng phác đồ truyền máu khối lượng lớn (Massive Transfusion Protocol). Một bệnh nhân có $\ge 2$ tiêu chuẩn sau (điểm Đánh giá mức tiêu thụ máu – ABC score) có khả năng sẽ cần truyền máu khối lượng lớn (xem ‘Dự đoán nhu cầu truyền máu khối lượng lớn’ ở dưới):

• Cơ chế chấn thương xuyên thấu
• Kết quả siêu âm FAST dương tính (có bằng chứng xuất huyết)
• Huyết áp tâm thu (SBP) $\le 90$ mmHg
• Nhịp tim $\ge 120$ lần/phút (bpm)

Chăm sóc hỗ trợ trong quá trình truyền máu – Đối với bệnh nhân chấn thương đang được truyền máu, các biện pháp chăm sóc bổ sung bao gồm phòng ngừa hạ thân nhiệt và tránh tất cả các lần truyền dung dịch tinh thể không cần thiết. (Xem ‘Xuất huyết tiếp diễn mức độ trung bình đến nặng’ và ‘Hồi sức dịch tĩnh mạch’ ở dưới.)

Acid Tranexamic (TXA) – Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết hoạt động mức độ trung bình đến nặng, nhập viện trong vòng 3 giờ sau chấn thương, chúng tôi khuyến cáo sử dụng TXA (Khuyến cáo 1B). Liều khởi đầu là 1 g truyền trong 10 phút, sau đó truyền duy trì 1 g trong 8 giờ. Một phác đồ thay thế là tiêm tĩnh mạch bolus đơn liều 2 g mà không truyền duy trì. Khi có sẵn, các xét nghiệm đo độ đàn hồi của cục máu đông như TEG hoặc ROTEM có thể được dùng để hướng dẫn điều trị; nếu không có các xét nghiệm này, TXA nên được sử dụng theo kinh nghiệm. TXA giúp giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan đến xuất huyết nếu được dùng trong vòng 3 giờ sau chấn thương ở bệnh nhân xuất huyết nặng. (Xem ‘Bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 giờ sau chấn thương’ ở dưới.)

Theo dõi và mục tiêu trong hồi sức – Nên sử dụng TEG hoặc các đánh giá đông máu nhanh tại chỗ tương đương để hướng dẫn truyền máu khi có thể. Nếu không có, mục tiêu hợp lý cho bệnh nhân chấn thương xuyên thấu là huyết áp động mạch trung bình (MAP) khoảng 60 đến 65 mmHg hoặc huyết áp tâm thu (SBP) từ 70 đến 90 mmHg. Đối với bệnh nhân chấn thương kín, đặc biệt là những người có khả năng chấn thương sọ não (TBI) hoặc chấn thương tủy sống (SCI), mục tiêu MAP trên 85 mmHg hoặc SBP trên 120 mmHg là hợp lý. (Xem ‘Theo dõi và mục tiêu cho hồi sức kéo dài’ ở dưới.)

Xử trí các tình huống lâm sàng – Các tình huống khác ngoài xuất huyết tiếp diễn mức độ trung bình đến nặng bao gồm:

• Xuất huyết dễ kiểm soát – Những bệnh nhân có triệu chứng do thiếu máu vì mất máu có thể cần truyền máu ngay cả sau khi tình trạng chảy máu đã được kiểm soát. Không có bằng chứng về lợi ích của việc truyền máu cho những bệnh nhân đã kiểm soát được xuất huyết và không có triệu chứng liên quan đến thiếu máu. (Xem ‘Chảy máu được kiểm soát dễ dàng tại khoa Cấp cứu’ ở dưới.)
• Xuất huyết ở bệnh nhân cần chuyển viện – Đối với bệnh nhân cần chuyển viện nhưng chưa xác định được tổn thương, hãy hạn chế truyền dung dịch tinh thể trước khi chuyển và truyền máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu theo tỷ lệ cân bằng (1:1:1) nếu có thể. Chỉ truyền quá 1 lít dung dịch tinh thể nếu không có sẵn máu toàn phần hoặc chế phẩm máu. Nếu không có máu toàn phần và chỉ có thể mang theo một loại chế phẩm máu trong quá trình chuyển viện, nên chọn hồng cầu lắng (PRBCs). (Xem ‘Hồi sức dịch và truyền máu cho bệnh nhân chuyển viện’ ở dưới.)
• Chấn thương tủy sống và xuất huyết – Những bệnh nhân này có nguy cơ cao gặp biến chứng do tụt huyết áp, do đó cần duy trì huyết áp cao hơn để đảm bảo tưới máu tủy sống đầy đủ (duy trì MAP ít nhất 85 đến 90 mmHg). (Xem ‘Chấn thương tủy sống trong bối cảnh sốc mất máu’ ở dưới.)
• Bệnh nhân mang thai bị xuất huyết – Các lưu ý quan trọng bao gồm: hội chẩn sản khoa khẩn cấp, đẩy tử cung sang bên trái của bệnh nhân, nhận diện rằng các thay đổi đáng kể về dấu hiệu sinh tồn có thể không xảy ra cho đến khi mất hơn 20% tổng thể tích máu, nhu cầu theo dõi liên tục nhịp tim thai và điều trị bằng anti-D immune globulin khi cần thiết. (Xem ‘Bệnh nhân mang thai bị xuất huyết’ ở dưới.)