TÓM TẮT
Xem xét chung – Đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, thụ thể estrogen (ER) dương tính và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2) âm tính, liệu pháp nội tiết bổ trợ là phương pháp điều trị hệ thống chủ chốt. Tuy nhiên, một số trường hợp cũng có thể hưởng lợi từ hóa trị bổ trợ. Mức độ hưởng lợi từ hóa trị phụ thuộc vào nguy cơ tái phát cơ bản, vốn được đánh giá dựa trên các đặc điểm lâm sàng (bao gồm giai đoạn và độ mô học của khối u) cũng như các đặc tính sinh học của khối u, bao gồm cả biểu hiện gen (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới).
Tất cả bệnh nhân ung thư vú không di căn, thụ thể hormone (HR) dương tính và HER2 âm tính đều nên được chỉ định liệu pháp nội tiết (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú thụ thể hormone dương tính”).
Hầu hết các trường hợp ung thư vú ER dương tính, HER2 âm tính, hạch âm tính có kích thước <1 cm, và tất cả các khối u ≤0,5 cm, thường có tiên lượng đủ tốt khi chỉ điều trị nội tiết đơn thuần, do đó thông thường không cần hóa trị bổ trợ. Ngược lại, hầu hết bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III cần được hóa trị bổ trợ do nguy cơ tái phát cao và khả năng mang lại lợi ích từ điều trị hóa chất. Đa số các trường hợp ung thư vú ER dương tính nằm trong khoảng giữa hai thái cực này, và quyết định có phối hợp thêm hóa trị vào liệu pháp nội tiết bổ trợ hay không sẽ được cá thể hóa dựa trên các yếu tố của bệnh nhân và đặc điểm bệnh lý (Xem thêm ‘Các đặc điểm lâm sàng định hướng sử dụng hóa trị’ ở dưới).
Bệnh không di căn hạch (Hạch âm tính) – Đối với những bệnh nhân có chỉ định hóa trị, có khối u từ T1b đến T3, hạch âm tính, HR dương tính và HER2 âm tính, chúng tôi sử dụng điểm tái phát (Recurrence Score – RS) của xét nghiệm Oncotype DX 21-gen để định hướng quyết định hóa trị bổ trợ. Mặc dù RS là xét nghiệm được chuẩn hóa tốt nhất và sử dụng rộng rãi nhất tại Hoa Kỳ, chúng tôi lưu ý rằng các xét nghiệm khác (ví dụ: Predictor Analysis of Microarray 50 [PAM50]) cũng có thể được chấp nhận (Xem thêm ‘Tổng quan về hồ sơ biểu hiện gen’ và ‘Các xét nghiệm genomic khác’ ở dưới).
Đối với bệnh nhân ung thư vú HR dương tính, HER2 âm tính, hạch âm tính (Sơ đồ 1):
- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có RS ≤15, hoặc bệnh nhân >50 tuổi có RS ≤25: Chúng tôi thường khuyến cáo không sử dụng hóa trị (Khuyến cáo 2B).
- Bệnh nhân ≤50 tuổi có RS từ 16 đến 25: Một số chuyên gia không khuyến cáo hóa trị (thay vào đó, đối với nhóm bệnh nhân tiền mãn kinh có các yếu tố nguy cơ tái phát cao, họ lựa chọn phối hợp ức chế buồng trứng vào liệu pháp nội tiết). Các chuyên gia khác lại đề xuất hóa trị cho một số bệnh nhân chọn lọc trong nhóm này, đặc biệt là những người có điểm RS trung bình-cao (21 đến 25) hoặc có nguy cơ lâm sàng cao. Nguy cơ lâm sàng đã được định nghĩa ở trên (Xem thêm ‘Các lưu ý đặc biệt cho bệnh nhân có RS trung bình’ ở dưới).
- Bệnh nhân có RS ≥26, bất kể độ tuổi: Chúng tôi thường khuyến cáo hóa trị (Khuyến cáo 2B), lưu ý rằng các dữ liệu hỗ trợ mạnh mẽ nhất cho những trường hợp RS >30 (Xem thêm ‘Giá trị kiểm chứng trong bệnh lý hạch âm tính, HR dương tính’ ở dưới).
Tuy nhiên, chúng tôi nhận định rằng điểm Oncotype không phải là yếu tố duy nhất; các biến số khác cũng ảnh hưởng đến quyết định hóa trị như nguyện vọng của bệnh nhân, thể trạng (performance status), cũng như đặc điểm khối u bao gồm kích thước và độ mô học (với u T3 và carcinoma độ mô học cao, khả năng hưởng lợi từ hóa trị sẽ lớn hơn).
Bệnh có di căn hạch (Hạch dương tính)
Đối với bệnh nhân có trên 3 hạch lympho tổn thương và chưa điều trị hóa trị tân bổ trợ, chúng tôi khuyến cáo hóa trị bổ trợ (Khuyến cáo 1B), với điều kiện không có chống chỉ định (Xem thêm ‘Bệnh có di căn hạch’ ở dưới).
Cách tiếp cận việc áp dụng điểm RS cho những bệnh nhân có từ 1 đến 3 hạch lympho tổn thương, tùy theo tình trạng mãn kinh, như sau:
- Đối với bệnh nhân sau mãn kinh có từ 1 đến 3 hạch tổn thương: Một số chuyên gia chỉ định hóa trị, trong khi những người khác áp dụng RS, chỉ cho hóa trị khi RS ≥26 và bỏ qua hóa trị khi RS ≤25.
- Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh có từ 1 đến 3 hạch tổn thương: Các chuyên gia có quan điểm khác nhau. Một số đề xuất hóa trị do lợi ích đã được chứng minh qua thử nghiệm ngẫu nhiên và thiếu dữ liệu về việc sử dụng ức chế buồng trứng như một phương án thay thế; những người khác sử dụng hồ sơ biểu hiện gen để hướng dẫn điều trị (chỉ định ức chế buồng trứng phối hợp ức chế aromatase nếu RS ≤25, và hóa trị nếu RS ≥26).
Lựa chọn phác đồ hóa trị – Việc thảo luận về lựa chọn phác đồ hóa trị và cách thực hiện được trình bày ở mục khác (Xem “Lựa chọn và thực hiện hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”).