Tiếp xúc và ngộ độc chì ở người lớn: Xử trí

TÓM TẮT

• Giáo dục và giảm thiểu phơi nhiễm

  Đối với những bệnh nhân có nồng độ chì trong máu (BLL) tăng cao (>3,5 mcg/dL [0,17 micromol/L]), bất kể có triệu chứng hay không, các can thiệp nhằm giảm phơi nhiễm là cần thiết để hạn chế tối đa các tác động bất lợi đến sức khỏe trong ngắn hạn và dài hạn. Tất cả bệnh nhân có BLL tăng cao hoặc có tiền sử phơi nhiễm chì đều cần được hướng dẫn giáo dục và thực hiện các biện pháp giảm phơi nhiễm. (Xem thêm mục ‘Giảm/loại bỏ phơi nhiễm’ và ‘Giáo dục về các ảnh hưởng sức khỏe’ ở dưới.)

• Hội chẩn chuyên khoa

  Việc hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa y học lao động/môi trường hoặc chuyên gia độc chất học lâm sàng có kinh nghiệm về ngộ độc chì sẽ hỗ trợ đắc lực trong việc đánh giá mức độ độc tính, tư vấn kiểm soát phơi nhiễm và quản lý điều trị lâu dài. Cần hội chẩn khẩn cấp để đánh giá và điều trị ngay đối với bệnh nhân không triệu chứng có BLL ≥80 mcg/dL (3,86 micromol/L) hoặc bệnh nhân có triệu chứng với BLL >50 mcg/dL (2,41 micromol/L). (Xem thêm mục ‘Các nguồn tài liệu bổ sung’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có BLL từ 3,5 đến 49 mcg/dL (0,17 đến 2,36 micromol/L)

  Các can thiệp phù hợp được quyết định dựa trên mức độ tăng BLL và tình trạng phơi nhiễm hiện tại (sơ đồ 1). Nếu bệnh nhân có triệu chứng, cần tìm kiếm các nguyên nhân khác ngoài ngộ độc chì, vì thông thường mức BLL <40 mcg/dL (1,93 micromol/L) không gây ra triệu chứng lâm sàng. Có thể cần theo dõi BLL định kỳ, thực hiện các xét nghiệm bổ trợ và yêu cầu bệnh nhân tạm ngừng làm việc tại nơi phơi nhiễm. Chúng tôi thường không khuyến cáo liệu pháp giải độc (chelation therapy) cho bệnh nhân trưởng thành có BLL trong khoảng này. (Xem thêm các mục ‘BLL 3,5 đến 9 mcg/dL’, ‘BLL 10 đến 19 mcg/dL’, ‘BLL 20 đến 29 mcg/dL’ và ‘BLL 30 đến 49 mcg/dL’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có BLL ≥50 mcg/dL (2,41 micromol/L)

  Cần thực hiện khẩn cấp các xét nghiệm bổ trợ (trong vòng 48 giờ) để đánh giá các ảnh hưởng của chì đối với sức khỏe, đồng thời đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường làm việc hoặc nguồn phơi nhiễm khác. Việc quản lý tiếp theo tùy thuộc vào các dấu hiệu/triệu chứng và mức độ tăng BLL (sơ đồ 2). Không nên tiến hành liệu pháp giải độc trừ khi nguồn phơi nhiễm đã được loại bỏ hoàn toàn, vì nếu vẫn còn phơi nhiễm, liệu pháp giải độc trong một số trường hợp có thể làm tăng hấp thu chì, khiến tình trạng độc tính trầm trọng hơn thay vì cải thiện. (Xem thêm mục ‘Nồng độ chì trong máu (BLL) ≥50 mcg/dL’ ở dưới.)

• Ngộ độc chì có triệu chứng với BLL từ 50 đến 100 mcg/dL

  Đối với bệnh nhân trưởng thành có BLL từ 50 đến 100 mcg/dL (2,41 đến 4,83 micromol/L) kèm theo các dấu hiệu/triệu chứng ngộ độc chì rõ rệt nhưng không đe dọa tính mạng (ví dụ: đau bụng, táo bón, đau đầu, suy giảm nhận thức nhẹ, đau cơ và/hoặc thiếu máu) và có khả năng dung nạp thuốc đường uống, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp giải độc bằng DMSA (2,3-dimercaptosuccinic acid, sucsimer) thay vì các chất giải độc khác (Khuyến cáo 2C). Giải độc bằng calcium disodium ethylenediaminetetraacetic acid (CaNa₂EDTA) là một lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc uống, tuy nhiên chúng tôi ưu tiên dùng một hoặc hai liều DMSA (có thể dùng qua ống thông mũi – dạ dày) trước khi bắt đầu CaNa₂EDTA. Liệu pháp giải độc có thể đẩy nhanh tốc độ giảm BLL và cải thiện các triệu chứng/dấu hiệu cấp tính do chì gây ra. Ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ với mức BLL xấp xỉ 50 mcg/dL (2,41 micromol/L), việc loại bỏ nguồn phơi nhiễm có thể là đủ để giảm triệu chứng và hạ BLL, do đó có thể không cần đến liệu pháp giải độc.

• Không triệu chứng với BLL từ 80 đến 100 mcg/dL

  Đối với bệnh nhân trưởng thành không có triệu chứng nhưng có BLL từ 80 đến 100 mcg/dL (3,86 đến 4,83 micromol/L), chúng tôi đề nghị điều trị bằng liệu pháp giải độc với DMSA thay vì không điều trị (Khuyến cáo 2C). Khi BLL tăng rất cao, có nguy cơ đáng kể chì phân bố vào não gây ra các tác động tiềm tàng hoặc dài hạn, cũng như lắng đọng vào xương và giải phóng chậm trong nhiều thập kỷ.

• Triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc BLL >100 mcg/dL

  Ở bệnh nhân trưởng thành có các triệu chứng đe dọa tính mạng (ví dụ: bệnh não, co giật), chúng tôi khuyến cáo phối hợp liệu pháp giải độc bằng cả CaNa₂EDTA và DMSA thay vì chỉ dùng đơn độc DMSA (Khuyến cáo 1C). Đối với bệnh nhân tỉnh táo có BLL >100 mcg/dL (4,83 micromol/L), chúng tôi đề nghị phối hợp cả CaNa₂EDTA và DMSA thay vì chỉ dùng DMSA (Khuyến cáo 2C). Trong một số trường hợp bệnh nhân tỉnh táo, chỉ dùng DMSA có thể là đủ, đặc biệt khi không có sẵn CaNa₂EDTA (có thể bổ sung sau đó để hạ BLL nhanh hơn). Chúng tôi bắt đầu dùng CaNa₂EDTA ít nhất 4 giờ sau liều DMSA đầu tiên để giảm nguy cơ huy động chì vào não. Dimercaprol (BAL; hiện không còn sản xuất) có thể dùng thay thế DMSA. DMPS (sodium 2,3-dimercapto-1-propane sulfonate, unithiol) là một lựa chọn thay thế đường tiêm hợp lý, nhưng không có sẵn ở nhiều quốc gia.

• Bệnh nhân còn sót mảnh đạn

  Đối với bệnh nhân có mảnh đạn sót nằm trong xương hoặc trong khoang khớp, chúng tôi đề nghị phẫu thuật lấy bỏ (Khuyến cáo 2C); tuy nhiên, không khuyến cáo phẫu thuật nếu việc này gây tổn thương nghiêm trọng đến dây thần kinh hoặc mạch máu. Các mảnh đạn nằm trong cơ thể có thể bị phân hủy và giải phóng chì, đặc biệt khi diễn ra quá trình tái cấu trúc xương tích cực và vận động khớp. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân còn sót mảnh đạn’ ở dưới.)

• Theo dõi BLL và tiêu chuẩn quay lại làm việc

  Khuyến cáo theo dõi liên tục đối với những bệnh nhân vẫn tiếp tục làm việc trong môi trường hoặc có nguồn phơi nhiễm chì tái diễn. Bệnh nhân được phép quay lại làm việc trong môi trường có chì (với các biện pháp kiểm soát phù hợp) khi BLL <15 mcg/dL (0,72 micromol/L) trên hai mẫu xét nghiệm cách nhau một tháng và tất cả các triệu chứng ngộ độc chì đã biến mất. (Xem thêm mục ‘Theo dõi nồng độ chì trong máu’ và ‘Tiêu chuẩn quay lại làm việc’ ở dưới.)