Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người lớn

TÓM TẮT

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo – Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu ruột xuất hiện đột ngột, có thể do tắc nghẽn tĩnh mạch mạc treo. Tỷ lệ các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp do huyết khối tĩnh mạch mạc treo đã giảm dần theo thời gian, có khả năng là nhờ việc phân biệt tốt hơn giữa huyết khối tĩnh mạch mạc treo với các thể tắc nghẽn và không tắc nghẽn của thiếu máu mạc treo động mạch cấp tính. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh – Tình trạng tắc nghẽn do huyết khối cấp tính một hoặc nhiều tĩnh mạch mạc treo (hình 1 và hình 2) làm giảm áp lực tưới máu do tăng sức cản trong hệ tĩnh mạch mạc treo. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hầu hết luôn ảnh hưởng đến đoạn xa ruột non (vùng dẫn lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên) và hiếm khi ảnh hưởng đến đại tràng (vùng dẫn lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới), điều này có thể liên quan đến sự khác biệt về tuần hoàn bàng hệ. Áp lực tĩnh mạch tăng cao dẫn đến thoát dịch vào mô, gây phù thành ruột nặng; kết hợp với việc ứ dịch trong lòng ruột dẫn đến tình trạng giảm thể tích tương đối và hạ huyết áp hệ thống. (Xem phần ‘Giải phẫu và sinh lý bệnh tĩnh mạch mạc treo’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một rối loạn đa yếu tố, khởi phát do một số yếu tố nguy cơ nhất định, có thể chia rộng thành các tình trạng mắc phải (ví dụ: viêm tụy, bệnh lý ác tính) và các tình trạng di truyền (ví dụ: đột biến prothrombin G20210A). Các yếu tố nguy cơ đã được liệt kê ở trên. Hầu hết bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo đều được ghi nhận có ít nhất một yếu tố nguy cơ tiền đề. (Xem phần ‘Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các đặc điểm lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch mạc treo được quyết định bởi vị trí và thời điểm hình thành huyết khối trong hệ mạch tạng. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo có thể biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp hoặc bán cấp có mức độ đau bụng khác nhau, có hoặc không kèm theo các dấu hiệu phúc mạc liên quan đến biến chứng thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo mạn tính có thể không triệu chứng hoặc có triệu chứng, điển hình là biểu hiện các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xuất huyết giãn tĩnh mạch hoặc cổ chướng), trong hầu hết các trường hợp là do huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách đi kèm. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần có chỉ số nghi ngờ cao dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng để chẩn đoán sớm. Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch mạc treo dựa vào việc chứng minh có huyết khối trong các tĩnh mạch mạc treo trên chẩn đoán hình ảnh. Mặc dù chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MR venography) nhìn chung là phương pháp hình ảnh chính xác nhất, chúng tôi đề xuất CT bụng là xét nghiệm sàng lọc ban đầu cho huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp hoặc bán cấp. CT bụng giúp thể hiện đáng tin cậy hơn các dấu hiệu thiếu máu cục bộ thành ruột khu trú hoặc phân đoạn, đồng thời loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác, lại có chi phí thấp và phổ biến. Đối với những bệnh nhân không chắc chắn về chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp nhưng nghi ngờ vẫn cao, nên thực hiện chụp mạch (CT angiography, MR angiography hoặc chụp mạch qua catheter), mặc dù điều này hiếm khi cần thiết. Việc chẩn đoán chắc chắn sẽ được thực hiện trong phòng mổ đối với những bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu ruột. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ và ‘Phẫu thuật thăm dò bụng’ ở dưới.)

Xử trí – Việc xử trí huyết khối tĩnh mạch mạc treo đã xác định (cấp và bán cấp) chủ yếu là điều trị bảo tồn, bao gồm dùng thuốc kháng đông toàn thân để hạn chế sự lan rộng của huyết khối, cho ruột nghỉ ngơi và theo dõi sát, liên tục các dấu hiệu chuyển biến xấu về lâm sàng (sơ đồ 2). Phẫu thuật thăm dò chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu ruột rõ rệt.

Kháng đông – Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp hoặc bán cấp không có dấu hiệu bụng ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, chúng tôi khởi đầu điều trị kháng đông toàn thân để hạn chế sự lan rộng của huyết khối, thay vì chỉ theo dõi chờ đợi (bao gồm cho ruột nghỉ ngơi và giải áp, liệu pháp bù dịch và thăm khám bụng liên tục). Các liệu pháp bổ trợ cho kháng đông có thể bao gồm liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc các can thiệp nội mạch khác. Chúng tôi cũng khởi đầu dùng kháng sinh dự phòng để hạn chế sự chuyển vị vi khuẩn. (Xem phần ‘Điều trị’, ‘Kháng đông’ và ‘Tiêu sợi huyết bằng thuốc/lấy huyết khối cơ học’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo mạn tính, việc dùng thuốc kháng đông được cá thể hóa tùy thuộc vào triệu chứng, vị trí, phạm vi huyết khối và nguy cơ chảy máu.

Khuyến nghị của chúng tôi về thời gian điều trị như sau:

• Đối với bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ, hoặc có yếu tố nguy cơ mắc phải thoáng qua hoặc có thể điều chỉnh được (ví dụ: viêm tụy), chúng tôi điều trị kháng đông trong 6 tháng thay vì kháng đông dài hạn.
• Đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh (bệnh lý ác tính, tình trạng di truyền), chúng tôi điều trị kháng đông dài hạn thay vì chỉ trong 6 tháng.

Theo dõi – Chúng tôi theo dõi liên tục bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu diễn tiến xấu về lâm sàng (khám thực thể, xét nghiệm cận lâm sàng, chụp hình ảnh lặp lại). Khi không còn các vấn đề này và các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần, bệnh nhân có thể bắt đầu chế độ ăn. (Xem phần ‘Theo dõi tiến triển’ và ‘Chăm sóc sau phẫu thuật và theo dõi’ ở dưới.)

Phẫu thuật – Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu ruột cần can thiệp phẫu thuật. Chúng tôi ưu tiên phương pháp mổ mở thay vì phẫu thuật nội soi thăm dò. Tình trạng phù ruột diện rộng và chướng bụng khiến tiếp cận nội soi trở nên khó khăn, đồng thời việc bơm hơi vào ổ bụng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo. Chúng tôi có ngưỡng chỉ định thấp cho việc để hở bụng để thuận tiện cho phẫu thuật kiểm tra lại (second-look). Bất cứ khi nào khả năng sống sót của ruột còn nghi ngờ, một cuộc phẫu thuật second-look nên được lập kế hoạch và thực hiện đúng lịch trình. (Xem phần ‘Phẫu thuật thăm dò bụng’ và ‘Phẫu thuật kiểm tra lại (Second-look)’ ở dưới.)

Đánh giá chuyên sâu – Đối với những bệnh nhân chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo mà không rõ yếu tố nguy cơ tiền đề, chúng tôi đề nghị thực hiện các xét nghiệm tình trạng tăng đông để giúp xác định thời gian dùng thuốc kháng đông, dự đoán các biến chứng liên quan của bệnh lý nền và tư vấn cho thành viên gia đình. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên đơn độc cấp tính có khả năng cao mắc tình trạng tăng đông hệ thống tiềm ẩn hơn so với những bệnh nhân bị huyết khối cả tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách kèm theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. (Xem phần ‘Xác định tình trạng tăng đông đi kèm’ ở dưới và “Xét nghiệm tăng đông di truyền ở người trưởng thành không có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)”.)

Tiên lượng – Huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính có tiên lượng tốt hơn so với thiếu máu mạc treo động mạch cấp tính. Tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo đã cải thiện nhờ việc nhận diện tốt hơn và điều trị sớm. Với chẩn đoán và điều trị kháng đông kịp thời, tỷ lệ tử vong cho huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp trong các nghiên cứu hiện đại là từ 10% đến 20%, nhưng tỷ lệ này vẫn cao tới 75% đối với những trường hợp nhồi máu ruột. Tiên lượng cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo mạn tính phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nền (ví dụ: bệnh lý ác tính). (Xem phần ‘Biến chứng và tử vong’ ở dưới.)