TÓM TẮT
Thuật ngữ
Các thuật ngữ về tế bào học cổ tử cung và mô bệnh học của tân sinh nội biểu mô cổ tử cung (CIN) được trình bày trong các bảng (bảng 1 và hình 1). (Xem thêm phần ‘Thuật ngữ và tỷ lệ hiện mắc’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ
Nguy cơ ung thư cổ tử cung xâm lấn được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm HPV và tế bào học cổ tử cung hiện tại, kết hợp với tiền sử tầm soát và lâm sàng (nếu có). Tiền sử tầm soát bao gồm kết quả HPV đơn thuần hoặc kết quả HPV kết hợp với tế bào học; kết quả tế bào học đơn thuần không được dùng để tính toán nguy cơ. (Xem thêm phần ‘Cơ sở lý luận và ước tính nguy cơ’ ở dưới.)
Việc đánh giá phụ thuộc vào ước tính nguy cơ tức thời và nguy cơ trong 5 năm tiến triển thành CIN 3+ (bao gồm CIN 3, ung thư biểu mô tại chỗ tuyến cổ tử cung và ung thư) của bệnh nhân. Sau khi xác định được mức độ nguy cơ, bệnh nhân sẽ được phân vào một trong sáu nhóm quản lý khác nhau (sơ đồ 1): điều trị nhanh, lựa chọn giữa điều trị nhanh hoặc soi cổ tử cung, soi cổ tử cung, hoặc theo dõi định kỳ sau 1, 3 và 5 năm. (Xem thêm phần ‘Cơ sở lý luận và ước tính nguy cơ’ và ‘Quản lý bệnh nhân ≥25 tuổi nguy cơ trung bình bằng ứng dụng’ ở dưới.)
Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh học Cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) cung cấp ứng dụng hướng dẫn quản lý (“app”), cả bản trực tuyến và bản dành cho điện thoại thông minh, nhằm xác định nguy cơ tức thời và nguy cơ trong 5 năm tiến triển thành tân sinh nội biểu mô cổ tử cung (CIN) 3+. Ứng dụng này cho phép bác sĩ lâm sàng xác định chiến lược quản lý tối ưu. (Xem thêm phần ‘Bảng và ứng dụng (máy tính)’ ở dưới.)
Quản lý bệnh nhân ≥25 tuổi sử dụng ứng dụng ASCCP
- Điều trị nhanh (nguy cơ CIN 3+ tức thời: >60%) – Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai ≥25 tuổi có nguy cơ CIN 3+ tức thời >60%, chúng tôi khuyến cáo điều trị nhanh bằng thủ thuật khoét chóp (thường là khoét chóp bằng vòng điện [LEEP]) thay vì trì hoãn điều trị để đánh giá chẩn đoán thêm bằng soi cổ tử cung (Khuyến cáo 2C). Thông thường, những bệnh nhân này cần được điều trị và soi cổ tử cung ít khi làm thay đổi hướng xử trí này. Tuy nhiên, việc điều trị có thể gây ra những kết quả bất lợi cho thai kỳ sau này (ví dụ: sinh non); do đó, những bệnh nhân có kế hoạch sinh con có thể lựa chọn soi cổ tử cung thay vì điều trị nhanh để giảm thiểu các nguy cơ này, nếu kết quả sinh thiết qua soi cổ tử cung cho phép tránh được thủ thuật khoét chóp. (Xem thêm phần ‘Điều trị nhanh: Nguy cơ tức thời >60%’ và ‘Các trường hợp ngoại lệ’ ở dưới.)
- Điều trị nhanh hoặc soi cổ tử cung (nguy cơ CIN 3+ tức thời: 25 đến 59%) – Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai ≥25 tuổi có nguy cơ CIN 3+ tức thời từ 25 đến 59%, cả điều trị nhanh hoặc soi cổ tử cung đều là những lựa chọn chấp nhận được. Điều trị nhanh có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân có nguy cơ mất theo dõi hoặc những người đã hoàn thành việc sinh con và không lo ngại về các biến chứng thai kỳ tiềm tàng liên quan đến điều trị. (Xem thêm phần ‘Điều trị nhanh hoặc soi cổ tử cung: Nguy cơ tức thời 25 đến 59%’ và ‘Cách lựa chọn’ ở dưới.)
- Soi cổ tử cung (nguy cơ CIN 3+ tức thời: 4 đến 24%) – Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai ≥25 tuổi có nguy cơ CIN 3+ tức thời từ 4 đến 24%, chúng tôi tiến hành đánh giá chẩn đoán bằng soi cổ tử cung để định hướng quyết định quản lý. Việc điều trị bằng khoét chóp hoặc đốt cổ tử cung có thể được tránh ở một số bệnh nhân, và sinh thiết qua soi cổ tử cung sẽ cung cấp thông tin giúp định hướng ra quyết định lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Soi cổ tử cung: Nguy cơ tức thời 4 đến 24%’ ở dưới.)
- Theo dõi (nguy cơ CIN 3+ tức thời: <4%) – Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai ≥25 tuổi có nguy cơ CIN 3+ tức thời <4%, cần theo dõi dài hạn bằng các xét nghiệm dựa trên HPV. Những bệnh nhân này có những bất thường nhẹ và chưa đạt ngưỡng để chỉ định đánh giá bằng soi cổ tử cung. Tần suất theo dõi phụ thuộc vào nguy cơ CIN 3+ trong 5 năm và được chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Theo dõi: Nguy cơ CIN 3+ tức thời <4%’ ở dưới.)
Quản lý bệnh nhân ≥25 tuổi không sử dụng ứng dụng – Trong trường hợp không thể tính toán nguy cơ tức thời và nguy cơ 5 năm tiến triển thành CIN bằng ứng dụng (ví dụ: bác sĩ không truy cập được ứng dụng), việc quản lý sẽ dựa trên kết quả HPV và tế bào học hiện tại (bảng 4). Cần lưu ý rằng hướng dẫn này chỉ áp dụng cho bệnh nhân ≥25 tuổi có nguy cơ trung bình (tức là: không trong quá trình theo dõi vì kết quả xét nghiệm cổ tử cung bất thường trước đó, không có tiền sử CIN độ 2 trở lên trong 25 năm qua, không suy giảm miễn dịch) và chưa được tính toán ước tính nguy cơ. (Xem thêm phần ‘Quản lý bệnh nhân ≥25 tuổi nguy cơ trung bình không sử dụng ứng dụng’ ở dưới.)
Quản lý bệnh nhân <25 tuổi – Bệnh nhân <25 tuổi có tỷ lệ thoái triển tự nhiên của HPV cao và nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung tương đối thấp, vì họ thuộc nhóm đối tượng mục tiêu của vaccine HPV. Do đó, một phương pháp quản lý thận trọng hơn có thể được áp dụng cho nhóm này vì nguy cơ CIN 3+ thấp hơn so với bệnh nhân ≥25 tuổi. (Xem thêm phần ‘Quản lý bệnh nhân <25 tuổi’ ở dưới.)
Các nhóm đối tượng đặc biệt
- Bệnh nhân mang thai – Bệnh nhân mang thai được quản lý tương tự như bệnh nhân không mang thai với một vài khác biệt chính: họ không có chỉ định điều trị nhanh hay nạo cổ tử cung (tuy nhiên, có thể lấy mẫu nhẹ nhàng từ ống cổ tử cung bằng chổi tế bào) và đối với bệnh nhân soi cổ tử cung, chỉ thực hiện sinh thiết khi nghi ngờ ung thư. Trong thực hành lâm sàng của chúng tôi, chúng tôi thực hiện tế bào học, xét nghiệm HPV và soi cổ tử cung, nhưng thường trì hoãn các thăm khám này cho đến 4 tuần sau sinh. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân mang thai’ ở dưới.)
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch – Việc quản lý bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bất thường về tế bào học cổ tử cung được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân suy giảm miễn dịch’ ở dưới.)