Áp xe ngoài màng cứng tủy sống

TÓM TẮT

Sinh lý bệnh – Áp xe ngoài màng cứng tủy sống (SEA) là một tình trạng nhiễm trùng mủ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của hệ thần kinh trung ương. Các ổ áp xe nằm trong không gian giới hạn bởi xương của cột sống có thể giãn rộng, gây chèn ép tủy sống dẫn đến các triệu chứng nặng nề, biến chứng vĩnh viễn hoặc thậm chí tử vong. (Xem ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào khoang ngoài màng cứng qua đường máu, lan truyền trực tiếp từ các mô nhiễm trùng lân cận, hoặc qua việc đưa vi khuẩn trực tiếp vào ống sống. Các nguồn phổ biến nhất là nhiễm trùng mô mềm và biến chứng sau phẫu thuật cột sống hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, bao gồm cả catheter ngoài màng cứng lưu. Tuy nhiên, khoảng một phần ba bệnh nhân SEA không tìm thấy nguồn nhiễm trùng rõ ràng (bảng 1). (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Vi sinh vật học – Staphylococcus aureus chiếm khoảng hai phần ba các trường hợp SEA do vi khuẩn gây mủ. Tỷ lệ kháng methicillin của các chủng S. aureus phân lập từ SEA dao động từ 25% đến 68%. (Xem ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Tam chứng chẩn đoán điển hình của SEA bao gồm sốt, đau lưng và khiếm khuyết thần kinh. Tuy nhiên, chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có đủ cả ba triệu chứng khi nhập viện. Các biểu hiện ban đầu thường không đặc hiệu, chủ yếu là sốt và mệt mỏi. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán – Đối với những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý áp xe ngoài màng cứng, cần thực hiện đánh giá và chẩn đoán kịp thời vì điều trị đúng cách có thể ngăn ngừa biến chứng và giúp nhiều bệnh nhân khỏi bệnh.

Nghi ngờ lâm sàng – Nên nghi ngờ chẩn đoán SEA ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân kèm đau cột sống, kết hợp với kết quả thăm khám phù hợp với bệnh rễ thần kinh hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú khác (đặc biệt nếu cơn đau tăng lên khi sờ hoặc gõ).

Đối với những bệnh nhân chỉ có sốt không rõ nguyên nhân kèm đau lưng hoặc chỉ mới khởi phát đau lưng, vẫn cần cân nhắc chẩn đoán này, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ của SEA (ví dụ: dùng thuốc tiêm chích, đặt catheter tĩnh mạch lưu, có ổ nhiễm trùng ở xa, tuổi cao hoặc mới can thiệp cột sống). (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh cột sống cho những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc SEA. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc tương phản (gadolinium) là phương pháp ưu tiên. Ở bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng phù hợp, việc phát hiện ổ tụ dịch ngoài màng cứng tương ứng với áp xe là đủ để đưa ra chẩn đoán sơ bộ. (Xem ‘Hình ảnh học để xác nhận chẩn đoán’ ở dưới.)

Xác định tác nhân gây bệnh – Khi đã phát hiện khối trong ống sống có thể là SEA, điều quan trọng là phải cố gắng phân lập vi sinh vật gây bệnh từ mẫu máu và mủ áp xe. Cần lấy hai bộ cấy máu cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ SEA. Mẫu chọc hút hoặc mẫu bệnh phẩm phẫu thuật từ ổ áp xe cũng cần được gửi đi nuôi cấy, đặc biệt nếu kết quả cấy máu âm tính. (Xem ‘Xác định tác nhân gây bệnh’ ở dưới.)

Xử trí

Đánh giá ngoại khoa – Tất cả bệnh nhân có bằng chứng SEA cần được hội chẩn ngoại khoa khẩn cấp. Giải ép và dẫn lưu ngoại khoa, kết hợp với liệu pháp kháng sinh toàn thân, là lựa chọn điều trị ưu tiên cho nhiều bệnh nhân. Can thiệp ngoại khoa đặc biệt quan trọng đối với những trường hợp có khiếm khuyết thần kinh cấp tính hoặc tiến triển, mất vững cột sống, hoặc bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị kháng sinh. (Xem ‘Giải ép ngoại khoa cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)

Ở một nhóm bệnh nhân được tuyển chọn kỹ lưỡng, không có khiếm khuyết thần kinh và không có yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu, có thể áp dụng phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn chỉ dùng kháng sinh nếu đã xác định được tác nhân gây bệnh (ví dụ: thông qua chọc hút mủ áp xe). (Xem ‘Quyết định điều trị ngoại khoa hay nội khoa’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh – Kháng sinh là bắt buộc và nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ mạnh mẽ chẩn đoán SEA và ngay sau khi lấy hai bộ cấy máu. Chúng tôi thường không trì hoãn việc dùng kháng sinh để chờ lấy mẫu bệnh phẩm từ SEA (ví dụ: dịch áp xe) nhằm xác nhận chẩn đoán. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân SEA, chúng tôi đề xuất phác đồ điều trị kinh nghiệm ban đầu là vancomycin phối hợp với cephalosporin thế hệ ba hoặc bốn (ví dụ: ceftriaxone hoặc cefepime) (Khuyến cáo 2C). Khi kết quả nuôi cấy xác định được vi sinh vật gây bệnh, phác đồ điều trị nên được đơn giản hóa và tập trung vào tác nhân đó. (Xem ‘Điều trị kinh nghiệm’ ở dưới và ‘Điều trị đích’ ở dưới.)

Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là từ bốn đến tám tuần. Thời gian này cần được cá thể hóa dựa trên đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm (số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu, protein C phản ứng) và hình ảnh học. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)