COVID-19: Xử trí và kết cục hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

TÓM TẮT

Tổng quan – Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh COVID-19. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng nổi bật tại hệ tim mạch, tiêu hóa và niêm mạc da (bảng 2), với một số đặc điểm tương tự như bệnh Kawasaki (KD), sốc nhiễm khuẩn hoặc hội chứng sốc độc tính. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới và “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)”.)

Quản lý sốc và rối loạn chức năng tim – Trẻ nhập viện trong tình trạng sốc cần được hồi sức theo các phác đồ chuẩn (sơ đồ 3). Quản lý tập trung vào chăm sóc hỗ trợ để duy trì ổn định huyết động và đảm bảo tưới máu hệ thống đầy đủ. Việc theo dõi tim liên tục là thiết yếu để phát hiện và điều trị kịp thời các rối loạn nhịp tim. (Xem “Sốc ở trẻ em trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu” và phần ‘Rối loạn chức năng tim’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Bệnh nhân có biểu hiện tổn thương đa hệ thống nặng và sốc thường cần được điều trị kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm kịp thời trong khi chờ kết quả cấy. (Xem phần ‘Sốc’ ở dưới và “Trẻ em nhiễm khuẩn huyết trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)”, mục ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm’.)

Liệu pháp điều hòa miễn dịch

• Điều trị ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán MIS-C, chúng tôi đề nghị phối hợp điều trị bằng globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) và glucocorticoid thay vì dùng đơn trị liệu (Khuyến cáo 2C). Chỉ dùng IVIG đơn trị liệu có thể hợp lý đối với bệnh nhân thể nhẹ (không có bằng chứng rối loạn chức năng tim mạch), đặc biệt nếu bệnh nhân có bệnh lý nền cần tránh dùng glucocorticoid (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân vẫn sốt kéo dài và tăng nồng độ protein C phản ứng (CRP), D-dimer và/hoặc ferritin dù đã điều trị bằng IVIG, chúng tôi đề nghị bổ sung liệu pháp glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Trong trường hợp không có sẵn IVIG, việc điều trị bằng glucocorticoid toàn thân đơn trị liệu là có thể chấp nhận được. (Xem phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’, ‘Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch’ và ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
• Điều trị cho trường hợp kháng trị – Bệnh nhân được coi là kháng trị với liệu pháp ban đầu nếu không cải thiện trong vòng 24 giờ điều trị (ví dụ: không hết sốt, chức năng cơ quan không cải thiện, các dấu ấn viêm không giảm). Đối với bệnh nhân MIS-C không đáp ứng với IVIG kết hợp glucocorticoid liều thấp đến trung bình, chúng tôi đề xuất liệu pháp glucocorticoid liều xung, infliximab (thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u [TNF]) hoặc anakinra (thuốc ức chế interleukin [IL] 1) (Khuyến cáo 2C). Thông thường nên tránh dùng liều IVIG thứ hai do nguy cơ quá tải thể tích và thiếu máu tán huyết. Cần tham vấn ý kiến của các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi khoa và thấp khớp học. (Xem phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’ và ‘Liệu pháp sinh học’ ở dưới.)

Phòng ngừa biến chứng huyết khối – Bệnh nhân MIS-C có nguy cơ tăng huyết khối. Cách tiếp cận tối ưu để dự phòng huyết khối trong trường hợp này hiện chưa chắc chắn và có sự khác biệt đáng kể giữa các cơ sở y tế. Tiếp cận chung của chúng tôi như sau (sơ đồ 5) (xem phần ‘Liệu pháp chống huyết khối’ ở dưới):

• Hầu hết bệnh nhân MIS-C – Đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi đề nghị dùng aspirin liều thấp (3 đến 5 mg/kg/ngày) (Khuyến cáo 2C). Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên các bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân Kawasaki. Ngoại trừ các trường hợp có chống chỉ định như tiểu cầu <100.000 hoặc đang xuất huyết. (Xem “Bệnh Kawasaki: Điều trị ban đầu và tiên lượng”, mục ‘Aspirin’.)
• Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) hiện tại hoặc tiền sử – Bệnh nhân có VTE hiện tại hoặc tiền sử VTE cần được dùng thuốc chống đông liều điều trị (thường là heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH]). Liều điều trị của LMWH được tóm tắt trong bảng (bảng 4). Việc điều trị VTE được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, dự phòng và kết cục”, mục ‘Tiếp cận điều trị VTE’.)
• Bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái (LV) nặng – Chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông liều điều trị cho bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu <35%), với điều kiện trẻ không có tăng nguy cơ xuất huyết (ví dụ: không giảm tiểu cầu, không có rối loạn đông máu hoặc đang xuất huyết) (Khuyến cáo 2C). Điều này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi trong quản lý trẻ bị viêm cơ tim nặng, vốn được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng viêm cơ tim ở trẻ em”, mục ‘Thuốc chống đông’.)
• Bệnh nhân có phình động mạch vành (CA) lớn hoặc khổng lồ – Bệnh nhân có phình động mạch vành lớn hoặc khổng lồ cần dùng thuốc chống đông liều điều trị kết hợp với aspirin, như đã được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Di chứng tim mạch của bệnh Kawasaki: Quản lý và tiên lượng”, mục ‘Tiếp cận điều trị chống huyết khối dựa trên nguy cơ’.)
• Bệnh nhân có các biểu hiện MIS-C nặng khác cần chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) – Với những bệnh nhân không có bất kỳ chỉ định dùng thuốc chống đông liều điều trị nào nêu trên nhưng có biểu hiện MIS-C nặng cần bất động, đặt đường truyền trung tâm và chăm sóc tại PICU, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông liều dự phòng, với điều kiện nguy cơ xuất huyết không cao (Khuyến cáo 2C). Liều dự phòng và liều điều trị của LMWH được tóm tắt trong bảng (bảng 4). Dự phòng VTE ở trẻ em được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, dự phòng và kết cục”, mục ‘Tiếp cận dự phòng VTE’.)
• Bệnh nhân MIS-C mức độ nhẹ hơn – Đối với bệnh nhân nội trú không có chỉ định dùng thuốc chống đông liều điều trị và có biểu hiện MIS-C nhẹ (ví dụ: điều trị tại khoa nhi chung), quyết định dùng thuốc chống đông kết hợp với aspirin liều thấp để dự phòng VTE sẽ được cá thể hóa, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Bản thân chẩn đoán MIS-C liên quan đến COVID-19 là một yếu tố nguy cơ độc lập gây VTE, xảy ra chủ yếu ở trẻ sau tuổi dậy thì. Tiếp cận dự phòng VTE ở trẻ em nội trú được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, dự phòng và kết cục”, mục ‘Tiếp cận dự phòng VTE’.)

Tiên lượng và theo dõi – Dữ liệu theo dõi dài hạn còn hạn chế, nhưng tiên lượng của MIS-C khả quan vì hầu hết trẻ em đều hồi phục lâm sàng hoàn toàn. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 1 đến 2%. Hầu hết trẻ có tổn thương tim đều phục hồi chức năng trước khi xuất viện. Trẻ có rối loạn chức năng tim cần được theo dõi bởi chuyên khoa tim mạch sau khi xuất viện. (Xem phần ‘Kết cục’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)