Tiếp cận thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh rất non tháng

TÓM TẮT

Tầm quan trọng – Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh cực non (VPT) (tức là trẻ có tuổi thai ≤32 tuần). Tình trạng này là kết quả của nhiều yếu tố phối hợp, bao gồm thiếu hụt surfactant, quá trình phế nang hóa chưa hoàn thiện và trung tâm điều hòa hô hấp chưa trưởng thành. Mặc dù có xu hướng tăng cường sử dụng hỗ trợ hô hấp không xâm nhập trong quản lý trẻ sơ sinh cực non, nhưng thông khí cơ học (MV) xâm nhập vẫn còn phổ biến ở nhóm đối tượng này. (Xem phần ‘Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh cực non’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp (RDS) ở trẻ sơ sinh non: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Tổn thương phổi do máy thở – Mặc dù có vai trò cứu sống bệnh nhân, nhưng thông khí cơ học cũng có thể gây tổn thương phổi, góp phần gây mất ổn định huyết động và tổn thương não. Tác động của tổn thương phổi do máy thở (VILI) và yêu cầu cấp thiết trong việc áp dụng các chiến lược bảo vệ phổi là đặc biệt quan trọng đối với trẻ sơ sinh cực non. Loạn sản phế quản phổi (BPD) là một biến chứng phổ biến và nghiêm trọng sau sinh non, gây ra bởi tổn thương đồng thời và sự phát triển bất thường của phổi chưa trưởng thành. (Xem phần ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới và “Loạn sản phế quản phổi (BPD): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Quản lý thông khí cơ học – Việc quản lý thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh cực non được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu của từng trẻ, điều này sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân và thay đổi theo thời gian trên cùng một bệnh nhân. Tiếp cận chung của chúng tôi như sau (bảng 3) (xem phần ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới):

Chỉ định – Thông khí cơ học xâm nhập thường được chỉ định cho trẻ sơ sinh dù đã nỗ lực tối ưu hóa hỗ trợ không xâm nhập nhưng vẫn xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào của việc trao đổi khí không đủ sau đây (xem phần ‘Chỉ định thông khí cơ học xâm nhập’ ở dưới):

• pH <7,20 với PaCO₂ >65 mmHg
• Yêu cầu FiO₂ >0,4 đến 0,5 để đạt được độ bão hòa oxy mục tiêu
• Xuất hiện nhiều cơn ngừng thở mỗi giờ kèm theo giảm độ bão hòa oxy và nhịp tim chậm, hoặc có nhiều hơn một cơn cần thông khí áp lực dương trong vòng vài giờ

Lựa chọn mode thở – Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn mode thở khởi đầu cho trẻ sơ sinh cực non như sau (xem phần ‘Lựa chọn mode thở’ ở dưới):

• Chúng tôi đề xuất sử dụng thông khí cơ học truyền thống (CMV) thay vì thông khí tần số cao (HFV) chủ động làm phương pháp khởi đầu (Khuyến cáo 2C). HFV chủ động là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những trẻ có nguy cơ cao bị VILI. (Xem phần ‘Vai trò của thông khí tần số cao’ ở dưới.)
• Chúng tôi đề xuất các mode thở đồng bộ cung cấp cả nhịp thở bắt buộc và nhịp thở tự nhiên (ví dụ: thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ kết hợp hỗ trợ áp lực [SIMV + PS] hoặc thông khí hỗ trợ kiểm soát [ACV]) thay vì chỉ sử dụng nhịp thở bắt buộc (ví dụ: chỉ dùng SIMV đơn thuần) (Khuyến cáo 2C). (Xem “Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh”, mục ‘Các mode thở đồng bộ’.)
• Chúng tôi đề xuất thông khí kiểm soát thể tích (VTV) thay vì thông khí giới hạn áp lực (PLV) (Khuyến cáo 2B). PLV là một lựa chọn hợp lý nếu không có sẵn VTV hoặc có thách thức kỹ thuật làm hạn chế khả năng cung cấp thể tích khí lưu thông (Tvs) đo được một cách chính xác, chẳng hạn như hở ống nội khí quản lớn. (Xem phần ‘Thông khí kiểm soát thể tích so với thông khí giới hạn áp lực’ ở dưới.)

Thiết lập ban đầu – Các thông số thiết lập ban đầu điển hình là (xem phần ‘Thiết lập CMV truyền thống ban đầu’ ở dưới):

• Tv: 4 đến 6 mL/kg
• PEEP: 5 đến 6 cm H₂O
• Thời gian hít vào (Ti): 0,35 đến 0,4 giây

Mục tiêu trao đổi khí – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh cực non, chúng tôi khuyến cáo mục tiêu độ bão hòa oxy từ 90 đến 95% (Khuyến cáo 1B) và đề xuất chiến lược chấp nhận tăng CO₂ máu mức độ vừa phải (Khuyến cáo 2C). Trong vài tuần đầu đời, mức pCO₂ mục tiêu là từ 40 đến 65 mmHg. Đối với trẻ sinh non lớn hơn đang tiến triển BPD, việc sử dụng mục tiêu pCO₂ cho phép rộng hơn là hợp lý miễn là pH duy trì >7,25. (Xem phần ‘Mục tiêu trao đổi khí’ ở dưới và “Mức oxy mục tiêu ở trẻ sinh non” và “Loạn sản phế quản phổi (BPD): Quản lý và kết cục”.)

Theo dõi – Theo dõi thích hợp cho trẻ sơ sinh đang thở máy bao gồm (xem phần ‘Theo dõi’ ở dưới):

• Theo dõi SpO₂ liên tục
• Khám lâm sàng định kỳ
• Xét nghiệm khí máu
• Sử dụng X-quang ngực thận trọng
• Theo dõi các thông số của máy thở

Điều chỉnh thông số máy thở – Các thông số MV được điều chỉnh như sau để đạt được mục tiêu trao đổi khí mong muốn (xem phần ‘Điều chỉnh CMV truyền thống’ ở dưới):

• Tối ưu hóa oxy hóa chủ yếu được thực hiện thông qua việc tăng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP). Phân suất oxy hít vào (FiO₂) cũng có thể được tăng để cải thiện oxy hóa, nhưng nhìn chung nên tránh mức FiO₂ cao (tức là >0,50).
• Tối ưu hóa thông khí (tức là đào thải CO₂) chủ yếu được thực hiện bằng cách điều chỉnh thông khí phút, thông số này được quyết định bởi Tv và tần số thở.

Suy hô hấp kháng trị – Đối với trẻ sơ sinh cực non không đạt được trao đổi khí đầy đủ mặc dù đã nỗ lực tối ưu hóa thiết lập CMV hoặc yêu cầu thiết lập CMV gây lo ngại cao về nguy cơ VILI (ví dụ: tràn khí màng phổi), chúng tôi đề xuất thử nghiệm HFV (Khuyến cáo 2C). Việc sử dụng HFV chỉ giới hạn ở các trung tâm có đủ nguồn lực và kinh nghiệm với phương pháp này. (Xem phần ‘Suy hô hấp kháng trị’ ở dưới.)

Cai máy và ngừng thông khí cơ học – Sau khi trẻ sơ sinh đã ổn định và chức năng phổi cải thiện, các thông số máy thở có thể được giảm dần để tiến tới ngừng MV và rút nội khí quản để chuyển sang hỗ trợ không xâm nhập. Trong thực hành của chúng tôi, MV được ngừng khi đáp ứng cả hai tiêu chí sau:

• Trẻ không có chống chỉ định cụ thể đối với việc rút nội khí quản (ví dụ: suy giảm thần kinh nghiêm trọng hoặc dị tật đường thở cần duy trì đường thở nhân tạo liên tục)
• Trao đổi khí đầy đủ đạt được với tần số thở yêu cầu thấp (thường từ 10 đến 20 lần/phút)