Thiếu hụt Antithrombin

TÓM TẮT

Định nghĩa và sinh học – Antithrombin (AT, trước đây gọi là AT III, còn được gọi là heparin cofactor I) là một chất chống đông tự nhiên có tác dụng ức chế thrombin (yếu tố IIa), yếu tố Xa và các serine protease khác (hình 1 và hình 2). Thiếu hụt AT di truyền di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường với độ xâm nhập thay đổi. Một số tình trạng mắc phải có thể làm giảm nồng độ AT, tuy nhiên ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này thường hạn chế (Xem phần ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới).

Tỷ lệ lưu hành – Thiếu hụt AT di truyền ít gặp, cả trong cộng đồng nói chung và trong nhóm các tình trạng tăng đông di truyền. Tỷ lệ lưu hành ước tính trong dân số chung là khoảng 0,02% đến 0,2% (bảng 2). Tỷ lệ này ở những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là khoảng 1% đến 7% (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới).

Đặc điểm lâm sàng – Thiếu hụt AT di truyền gây nguy cơ huyết khối cao hơn so với các tình trạng tăng đông di truyền khác. Một số cá thể không bao giờ gặp biến cố VTE; trong khi những người khác có thể gặp VTE đe dọa tính mạng khi còn nhỏ, ở tuổi thanh niên hoặc trong lần mang thai đầu tiên. Một số bệnh nhân khác có thể được phát hiện thông qua bệnh lý thận hoặc tình trạng kháng heparin (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).

Đánh giá – Chúng tôi không chỉ định xét nghiệm thiếu hụt AT cho hầu hết bệnh nhân VTE. Xét nghiệm có thể được thực hiện cho những trường hợp có tiền sử gia đình dương tính, huyết khối khởi phát ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi, kháng heparin, đang điều trị bằng asparaginase hoặc thở oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO). Khi thực hiện, xét nghiệm hoạt tính AT trong huyết tương (còn gọi là xét nghiệm AT-heparin cofactor) là lựa chọn đầu tay tốt nhất. Thời điểm xét nghiệm tối ưu là khi bệnh nhân đã hồi phục sau đợt VTE cấp và không đang sử dụng thuốc chống đông. Hoạt tính AT trong huyết tương dưới mức bình thường (thường <80%) phù hợp với chẩn đoán thiếu hụt AT. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các tình trạng tăng đông di truyền và mắc phải khác (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới).

Quản lý và điều trị

Liệu pháp chống đông – Chống đông được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu hụt AT có biến cố VTE (sơ đồ 1). Liệu pháp ban đầu bằng thuốc tiêm được sử dụng, đặc biệt trong các trường hợp huyết khối nặng. Việc lựa chọn thuốc chống đông đường uống sau đó được cá thể hóa dựa trên các cân nhắc đã thảo luận ở trên. Hầu hết bệnh nhân được điều trị vô thời hạn, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt (Xem phần ‘Điều trị VTE (thiếu hụt di truyền)’ và ‘Điều trị VTE (do asparaginase)’ ở dưới).

Chống đông dự phòng có thể được áp dụng trong một số tình huống nguy cơ cao như mang thai, phẫu thuật, hoặc cho một số bệnh nhân điều trị bằng asparaginase (Xem phần ‘Dự phòng VTE (thiếu hụt di truyền)’ và ‘Dự phòng VTE (do asparaginase)’ ở dưới).

AT đậm đặc – Trong một số trường hợp, thay thế AT là phù hợp, bao gồm bệnh nhân thiếu hụt AT nặng kèm VTE hoặc một số bệnh nhân đang điều trị bằng asparaginase.

Các nhóm đối tượng đặc biệt

• Mang thai – Nếu bệnh nhân thiếu hụt AT di truyền gặp biến cố VTE trong khi mang thai, thường sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin) với liều điều trị (Xem phần ‘Mang thai’ ở dưới và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai và sau sinh: Điều trị”).
• Tiền sử VTE – Với bệnh nhân có tiền sử huyết khối cá nhân hoặc tiền sử gia đình thuyết phục (nhiều thành viên trong gia đình gặp huyết khối, hoặc có trường hợp huyết khối không rõ nguyên nhân), chúng tôi đề xuất truyền AT đậm đặc ngay trước và trong khi sinh nếu không thể dùng thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C).
• Điều trị bằng Asparaginase – Phương pháp quản lý tối ưu trong quá trình điều trị bằng asparaginase hiện chưa được xác định rõ, có thể bao gồm chống đông dự phòng và/hoặc thay thế AT (Xem phần ‘Bệnh nhân điều trị bằng asparaginase’ ở dưới).
• ECMO, lọc máu, kháng heparin – Bệnh nhân thiếu hụt AT đang điều trị ECMO, lọc máu hoặc những người kháng heparin (định nghĩa trong bảng 4) có thể hưởng lợi từ việc thay thế AT kết hợp với liệu pháp chống đông (Xem phần ‘ECMO, CPB hoặc lọc máu’ và ‘Kháng heparin’ ở dưới).
• Họ hàng bậc một – Thiếu hụt AT di truyền di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Họ hàng bậc một của người bệnh có 50% khả năng thừa hưởng biến thể này. Việc xét nghiệm cho họ hàng bậc một là phù hợp nếu tiền sử gia đình có VTE, đặc biệt khi nhiều thành viên bị ảnh hưởng hoặc VTE khởi phát sớm (Xem phần ‘Xét nghiệm cho người thân và tư vấn di truyền (thiếu hụt di truyền)’ ở dưới).