Tiếp cận chẩn đoán và điều trị ban đầu các tổn thương mắt tại khoa cấp cứu

TÓM TẮT

Phân loại tổn thương – Chấn thương mắt được phân loại thành: nhãn cầu hở (vỡ toàn bộ thành nhãn cầu), nhãn cầu kín (không có vết rách toàn bộ chiều dày thành nhãn cầu) và chấn thương quanh hốc mắt. Thông thường, chấn thương nhãn cầu và quanh hốc mắt thường xảy ra đồng thời. Bất kỳ tổn thương quanh hốc mắt nào cũng cần khiến lâm sàng cảnh giác với một tổn thương nhãn cầu đi kèm. (Xem mục ‘Nguyên tắc cơ bản’ ở dưới.)

Ổn định ban đầu và tiếp cận hệ thống – Bác sĩ cấp cứu trước hết phải xử trí các tổn thương đe dọa tính mạng trước khi đánh giá tổn thương vùng quanh hốc mắt và nhãn cầu. Sau khi đã kiểm soát các tình trạng nguy cấp, bác sĩ nên tiếp cận một cách hệ thống để xác định các mối đe dọa đối với thị lực cần xử lý kịp thời (sơ đồ 1). (Xem mục ‘Xử trí tổn thương đe dọa tính mạng’ ở dưới.)

Đánh giá mắt cấp cứu – Bước đầu bao gồm khai thác tiền sử tập trung, đo thị lực và khám bằng đèn pin để đánh giá sự hiện diện của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD). (Xem mục ‘Đánh giá cấp cứu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có khả năng cao vỡ nhãn cầu dựa trên cơ chế chấn thương (ví dụ: vết thương xuyên nhãn cầu) hoặc dấu hiệu thực thể, bác sĩ cần tránh mọi thủ thuật thăm khám có thể gây áp lực lên nhãn cầu, chẳng hạn như kéo mi mắt hoặc đo nhãn áp bằng nhãn áp kế, đồng thời tránh nhỏ bất kỳ loại thuốc nào (ví dụ: thuốc tê tại chỗ) hoặc thuốc nhuộm chẩn đoán (ví dụ: fluorescein) vào mắt. (Xem mục ‘Nhãn cầu hở’ ở dưới.)

Các tổn thương cần can thiệp cấp cứu

• Tiếp xúc hóa chất – Đo pH tại cùng dưới và thực hiện rửa mắt (xem “Bỏng hóa chất tại chỗ: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Bệnh nhân tiếp xúc hóa chất’).
• Hội chứng chèn ép hốc mắt (OCS) (hình 31) – Tham khảo tóm tắt nhanh (bảng 3). OCS là một cấp cứu nhãn khoa thực sự, cần thực hiện thủ thuật mở góc mắt ngoài và giải phóng góc mắt dưới (hình 8) để giảm áp lực trong hốc mắt nhằm bảo tồn thị lực; tuyệt đối không được trì hoãn thủ thuật này để chờ kết quả chẩn đoán hình ảnh (xem mục ‘Hội chứng chèn ép hốc mắt’ ở dưới).
• Chấn thương nhãn cầu hở (hình 1, hình 9, hình 21, hình 22 và hình 23) – Tham khảo tóm tắt nhanh (bảng 1) (xem mục ‘Nhãn cầu hở’ ở dưới và “Chấn thương nhãn cầu hở: Đánh giá cấp cứu và xử trí ban đầu”, phần ‘Đánh giá và điều trị cấp cứu ban đầu’).
• Dị vật nội nhãn và/hoặc nội hốc mắt (hình 10) – Giữ nguyên bất kỳ dị vật nào đang nhô ra ngoài và xử trí như đối với chấn thương nhãn cầu hở (xem mục ‘Dị vật’ ở dưới).
• Xuất huyết tiền phòng do chấn thương (hình 3A-C và hình 3) – Tham khảo tóm tắt nhanh (bảng 2) (xem mục ‘Xuất huyết tiền phòng do chấn thương’ ở dưới và “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Xử trí”, phần ‘Xử trí ban đầu’).

Thăm khám mắt theo trình tự – Sau khi xử lý các mối đe dọa tức thời đối với thị lực, bác sĩ tiến hành thăm khám mắt theo trình tự. Quá trình khám bắt đầu bằng đo thị lực, sau đó là quan sát bên ngoài. Việc khám mắt cấp cứu có thể thực hiện bằng nguồn sáng cầm tay và quan sát đại thể. Khi có điều kiện, cần thực hiện thêm khám bằng đèn khe và soi đáy mắt. (Xem mục ‘Thăm khám mắt theo trình tự’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Chụp cắt lớp vi tính (CT) hốc mắt lớp mỏng (lát cắt 1mm), không tiêm thuốc cản quang (mặt cắt axial và coronal) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên cho bệnh nhân chấn thương mắt nghiêm trọng. CT hốc mắt được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu thực thể gợi ý các tình trạng sau (xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới):

• Nhãn cầu hở.
• Dị vật nội nhãn hoặc nội hốc mắt.
• Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương hoặc đứt dây thần kinh thị giác.
• Gãy xương hốc mắt, đặc biệt ở bệnh nhân hạn chế vận nhãn hoặc lồi mắt (hình 5).
• Hội chứng chèn ép hốc mắt (OCS) sau khi đã thực hiện mở góc mắt ngoài và giải phóng góc mắt dưới (xem mục ‘Mở góc mắt ngoài và giải phóng góc mắt dưới’ ở dưới).