TÓM TẮT
Cơ chế chấn thương – Đa số các chấn thương vùng chậu ở bệnh nhân không thuộc nhóm người cao tuổi thường do tác động của một lực rất lớn. Các cơ chế thường gặp nhất bao gồm tai nạn giao thông và người đi bộ bị xe đâm. Các tổn thương phối hợp xuất hiện thường xuyên, trong đó xuất huyết là tình trạng phổ biến và đáng lo ngại nhất. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ và ‘Giải phẫu’ ở dưới.)
Các loại gãy xương chậu bao gồm vỡ vòng chậu, gãy xương cùng, gãy ổ cối và gãy bong điểm bám. Tình trạng xuất huyết nghiêm trọng có thể đi kèm với bất kỳ kiểu gãy xương nào. Các hệ thống phân loại cùng với hình ảnh minh họa được cung cấp chi tiết trong bài. (Xem phần ‘Các loại gãy xương’ ở dưới.)
Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng gợi ý tăng nguy cơ chấn thương vùng chậu bao gồm:
- Tư thế bất thường của chi dưới
- Xuất huyết dưới da vùng mạn sườn, tầng sinh môn hoặc bìu
- Ấn đau vùng khung chậu, đặc biệt là vùng xương cùng và khớp cùng chậu
- Yếu chi dưới khu trú hoặc giảm cảm giác
- Đái máu hoặc chảy máu từ trực tràng hoặc âm đạo
Không thể chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng để phát hiện các chấn thương vùng chậu nghiêm trọng ở những bệnh nhân chấn thương nặng, đã đặt nội khí quản hoặc có rối loạn tri giác. Việc thăm khám vùng chậu để đánh giá độ ổn định chỉ nên thực hiện một lần duy nhất và phải hết sức nhẹ nhàng để tránh gây di lệch xương gãy và làm tăng tình trạng xuất huyết. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Siêu âm – Siêu âm tại giường (tức là siêu âm đánh giá nhanh trong chấn thương [FAST]) được thực hiện cho đại đa số bệnh nhân chấn thương bụng kín. Vai trò chính của siêu âm trong chấn thương vùng chậu là xác định sự hiện diện của tổn thương ổ bụng và hỗ trợ định hướng xử trí. (Xem phần ‘Siêu âm’ ở dưới.)
Chỉ định X-quang quy ước – X-quang khung chậu được chỉ định cho những bệnh nhân huyết động không ổn định; giá trị của phương pháp này đối với bệnh nhân ổn định hoặc những người chuẩn bị chụp CT là không đáng kể. Chúng tôi không chỉ định chụp X-quang quy ước thường quy cho những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sau:
- Thang điểm hôn mê Glasgow > 13
- Không có than phiền về vùng chậu, bụng hoặc lưng
- Không ấn đau vùng bụng dưới, lưng dưới, bẹn hoặc khung chậu (xem phần ‘X-quang quy ước’ ở dưới)
Chụp CT – CT đa dãy đầu dò (MDCT) vẫn là phương pháp ưu tiên để đánh giá tất cả bệnh nhân chấn thương vùng chậu có huyết động ổn định. (Xem phần ‘Chụp cắt lớp vi tính’ ở dưới.)
Cố định vùng chậu bị tổn thương – Các chấn thương vùng chậu nghiêm trọng cần được cố định bằng ga trải giường (hình 3 và hình 1) hoặc đai cố định vùng chậu chuyên dụng (hình 2) quấn quanh mấu chuyển lớn. Mục tiêu là để ổn định tổn thương; cần tránh quấn quá chặt gây nắn chỉnh quá mức các xương gãy. (Xem phần ‘Chấn thương vùng chậu’ ở dưới.)
Phác đồ xử trí – Phác đồ xử trí cho bệnh nhân chấn thương bụng kín có gãy xương chậu nghiêm trọng được cung cấp tại (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)
Xử trí ban đầu cho bệnh nhân không ổn định như sau:
- Bệnh nhân huyết động không ổn định có kết quả FAST dương tính được giả định là có tổn thương nghiêm trọng ở cả vùng chậu và ổ bụng; hướng xử trí bao gồm: mở bụng cấp cứu, cố định vùng chậu, nút mạch can thiệp và/hoặc chèn gạc tiền phúc mạc.
- Bệnh nhân huyết động không ổn định có kết quả FAST âm tính được giả định là xuất huyết nghiêm trọng từ chấn thương vùng chậu mà không kèm theo tổn thương ổ bụng. Các lựa chọn để kiểm soát xuất huyết ban đầu bao gồm: cố định vùng chậu, nút mạch can thiệp, chèn gạc tiền phúc mạc và đặt bóng chèn động mạch chủ (REBOA).
Lưu ý ở trẻ em – Các trường hợp gãy xương chậu nghiêm trọng cần được chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đánh giá. Gãy bong điểm bám vùng chậu và háng, thường xảy ra trong các môn thể thao chạy hoặc đá bóng, nhìn chung có thể điều trị bảo tồn. (Xem phần ‘Lưu ý ở trẻ em’ ở dưới.)
Hội chẩn và chuyển viện – Chấn thương vùng chậu nghiêm trọng cần hội chẩn sớm với chuyên khoa ngoại chấn thương và chỉnh hình, hoặc chuyển nhanh đến trung tâm chấn thương vùng. Việc thông báo sớm cho phòng mổ và kíp can thiệp mạch, bao gồm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp, có thể tiết kiệm thời gian quý báu cho những bệnh nhân gãy xương chậu có huyết động không ổn định. (Xem phần ‘Điều trị dứt điểm’ ở dưới.)