Người lớn bị kích động hoặc bạo lực cấp tính: Xử trí bằng thuốc

TÓM TẮT

Đặc điểm của thuốc an thần lý tưởng – Thuốc an thần lý tưởng là thuốc có tác dụng nhanh, hiệu quả không phụ thuộc vào đường dùng và gây ra ít tác dụng phụ nhất. (Xem thêm ‘Đặc điểm của thuốc an thần lý tưởng’ ở dưới.)

Lưu ý đặc biệt cho người cao tuổi – Nhìn chung, đối với người trưởng thành từ 65 tuổi trở lên, chúng tôi giảm một nửa liều khởi đầu của thuốc an thần và tránh sử dụng benzodiazepine. Đối với bệnh nhân sa sút trí tuệ thể Lewy hoặc bệnh Parkinson, cần tránh các thuốc an thần kinh thế hệ một và một số thuốc thế hệ hai; có thể sử dụng một số thuốc chọn lọc (ví dụ: quetiapine, clozapine) với liều thấp nếu cần điều trị dược lý cho các triệu chứng loạn thần. (Xem thêm ‘Lưu ý đặc biệt cho người cao tuổi’ ở dưới.)

Tiếp cận – Sơ đồ điều trị mô tả cách tiếp cận để xác định mức độ kích động và lựa chọn thuốc an thần được cung cấp tại (sơ đồ 1). Ở tất cả các mức độ kích động, cần cố gắng xoa dịu bằng lời nói và ưu tiên dùng thuốc đường uống trước (nếu đảm bảo an toàn) trước khi chuyển sang dùng thuốc cưỡng bức và cố định vật lý. (Xem thêm ‘Tiếp cận lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

Bệnh nhân kích động nặng – Đối với bệnh nhân kích động nặng hoặc hung hăng cần an thần ngay lập tức, chúng tôi đề xuất phối hợp một thuốc an thần kinh thế hệ một tác dụng nhanh và một benzodiazepine thay vì đơn trị liệu (Khuyến cáo 2B). Các lựa chọn bao gồm:

• Droperidol 2,5 đến 5 mg tiêm bắp/tĩnh mạch (IM/IV) phối hợp với midazolam 2,5 đến 5 mg IM/IV.
• Hoặc haloperidol 5 mg IM/IV phối hợp với lorazepam 2 mg IM/IV.

Có thể lặp lại phối hợp này sau 15 phút nếu bệnh nhân chưa an thần đủ. (Xem thêm ‘Kích động nặng’ và ‘Phối hợp benzodiazepine với thuốc an thần kinh’ ở dưới.)

Với bệnh nhân vẫn kích động kéo dài dù đã dùng nhiều liều thuốc an thần kinh và benzodiazepine, đặc biệt là khi bệnh nhân chống cự lại các biện pháp cố định, các lựa chọn bao gồm:

• Ketamine (1 đến 2 mg/kg IV hoặc 4 đến 6 mg/kg IM, liều tối đa 400 mg IM).
• Dexmedetomidine không đặt nội khí quản (truyền tĩnh mạch liên tục 0,2 đến 1,5 mcg/kg/giờ).
• Đặt nội khí quản trình tự nhanh, sau đó truyền propofol hoặc dexmedetomidine.

Việc điều trị kích động bằng ketamine có liên quan đến việc tăng tỷ lệ phải đặt nội khí quản. (Xem thêm ‘Ketamine’ và ‘Dexmedetomidine’ ở dưới.)

Bệnh nhân kích động nhẹ đến trung bình KHÔNG do ngộ độc hoặc cai thuốc

Với bệnh nhân không an thần sau khi áp dụng các kỹ thuật xoa dịu bằng lời nói, chúng tôi chỉ định thuốc đường uống như: benzodiazepine (ví dụ: lorazepam 2 đến 4 mg uống) hoặc thuốc an thần kinh thế hệ hai (ví dụ: olanzapine 5 đến 10 mg uống/ngậm dưới lưỡi hoặc risperidone 2 mg uống). Thuốc an thần kinh thế hệ một (ví dụ: haloperidol 5 mg uống) cũng là một lựa chọn hợp lý. Quetiapine 25 đến 50 mg uống là một lựa chọn cho bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi), đặc biệt là những người mắc sa sút trí tuệ hoặc bệnh Parkinson. (Xem thêm ‘Kích động nhẹ đến trung bình’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có rối loạn loạn thần đã biết và không muốn dùng thuốc đường uống, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc an thần kinh thế hệ một thay vì thế hệ hai hoặc benzodiazepine (Khuyến cáo 2C). Haloperidol 5 mg IM/IV hoặc droperidol 2,5 đến 5 mg IM/IV thường được sử dụng, nhưng thuốc an thần kinh thế hệ hai (ví dụ: ziprasidone 10 đến 20 mg IM hoặc olanzapine 5 đến 10 mg IM/IV) cũng là một lựa chọn hợp lý. (Xem thêm ‘Thuốc an thần kinh thế hệ một (điển hình)’ và ‘Thuốc an thần kinh thế hệ hai (không điển hình)’ ở dưới.)

Bệnh nhân kích động nhẹ đến trung bình do ngộ độc, cai thuốc, hoặc chưa rõ nguyên nhân

Với bệnh nhân kích động do ngộ độc rượu, chúng tôi đề xuất dùng thuốc an thần kinh thế hệ một tác dụng nhanh (ví dụ: droperidol 2,5 đến 5 mg IM/IV, haloperidol 5 mg IM/IV) thay vì thuốc an thần kinh thế hệ hai, benzodiazepine, hoặc phối hợp cả hai (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Ngộ độc, cai thuốc hoặc không phân loại’ và ‘Thuốc an thần kinh thế hệ một (điển hình)’ ở dưới.)

Bệnh nhân kích động do sảng anticholinergic có thể được điều trị bằng benzodiazepine hoặc physostigmine (0,5 đến 2 mg IV). Các bằng chứng được thảo luận riêng. (Xem “Ngộ độc anticholinergic”, phần ‘Liệu pháp giải độc bằng physostigmine cho độc tính nặng’.)

Bệnh nhân kích động do sảng cai rượu có thể được điều trị bằng benzodiazepine, nhưng phenobarbital 10 mg/kg IV là một lựa chọn thay thế hợp lý. Các bằng chứng được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng”, phần ‘Điều trị kích động tâm thần vận động’.)

Với bệnh nhân kích động do ngộ độc hoặc cai các thuốc khác, hoặc kích động chưa rõ nguyên nhân, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng benzodiazepine (Khuyến cáo 2C), do lo ngại tăng nguy cơ tác dụng phụ của các thuốc an thần kinh (ví dụ: kéo dài khoảng QTc, suy giảm khả năng tản nhiệt). Các lựa chọn bao gồm: lorazepam 2 đến 4 mg uống/IV, diazepam 10 đến 20 mg uống/IV, hoặc midazolam 2,5 đến 5 mg IM/IV. Trong trường hợp kích động chưa rõ nguyên nhân, thuốc an thần kinh thế hệ một cũng là lựa chọn hợp lý nếu được theo dõi sát các tác dụng phụ. (Xem thêm ‘Ngộ độc, cai thuốc hoặc không phân loại’, ‘Benzodiazepines’ và ‘Thuốc an thần kinh thế hệ một (điển hình)’ ở dưới.)

Phản ứng loạn trương lực cơ với thuốc an thần kinh thế hệ một – Chúng tôi đề xuất không dùng dự phòng thuốc kháng cholinergic cùng với liều thuốc an thần kinh tiêm bắp (Khuyến cáo 2C). Một số chuyên gia thường phối hợp diphenhydramine hoặc benztropine vì có thể làm giảm tỷ lệ gặp phản ứng loạn trương lực cơ, nhưng các phản ứng này không phổ biến và việc dùng thêm thuốc có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn. Nếu xảy ra phản ứng loạn trương lực cơ cấp, điều trị bằng diphenhydramine 25 đến 50 mg IM/IV hoặc benztropine 1 đến 2 mg IM/IV. (Xem thêm ‘Thuốc an thần kinh thế hệ một (điển hình)’ ở dưới.)

Theo dõi sau khi bệnh nhân đã an thần – Chúng tôi thực hiện theo dõi nồng độ oxy trong máu liên tục (pulse oximetry) cho những bệnh nhân có nguy cơ bị an thần quá mức, bao gồm: bệnh nhân dùng nhiều liều thuốc an thần đường tiêm trong vòng 60 phút, bệnh nhân ngộ độc rượu và người cao tuổi (≥65 tuổi). Bệnh nhân dùng thuốc an thần khi đang cố định vật lý cũng cần được theo dõi pulse oximetry liên tục. Chúng tôi thực hiện điện tâm đồ cho bệnh nhân đã dùng nhiều liều thuốc an thần kinh hoặc có các yếu tố nguy cơ kéo dài khoảng QT từ trước. Bệnh nhân cần được đánh giá để tìm nguyên nhân y khoa gây kích động như: hạ đường huyết, thiếu oxy, ngộ độc, cai thuốc, tổn thương nội sọ, nhiễm trùng và các nguyên nhân khác. (Xem thêm ‘Theo dõi sau khi bệnh nhân đã an thần’ ở dưới.)