Loạn nhịp nhanh nhĩ ở trẻ em

TÓM TẮT

Thuật ngữ và phân loại – Nhịp nhanh trên nhĩ (ATs) là các rối loạn nhịp không xuất phát từ nút xoang, khiến tần số tim vượt quá bách phân vị thứ 95 theo độ tuổi và không cần thông qua nút nhĩ thất (AV), các đường dẫn truyền phụ hoặc mô thất để khởi phát và duy trì tần số tim cao. ATs được phân loại dựa trên hình thái sóng P trên điện tâm đồ (ECG), số lượng ổ khởi phát (đơn ổ hay đa ổ), cũng như tần suất và thời gian kéo dài của cơn nhịp nhanh (ví dụ: kịch phát/rải rác hay dai dẳng) (bảng 1). (Xem phần ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Dịch tễ học – ATs thường gặp ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh (CHD) đã qua phẫu thuật tim; tuy nhiên, tình trạng này cũng xảy ra ở trẻ không phẫu thuật tim hoặc không mắc CHD và có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Nhịp nhanh trên nhĩ nguyên phát chiếm khoảng 15% các trường hợp nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới và “Rối loạn nhịp trên nhĩ (bao gồm cả block AV) trong bệnh tim bẩm sinh”.)

Biểu hiện lâm sàng – Các dấu hiệu và triệu chứng của ATs phụ thuộc vào thời gian và tính chất của cơn nhịp nhanh, tần số đáp ứng thất và độ tuổi của bệnh nhân (xem ‘Triệu chứng khởi phát’ ở dưới):

• Nhịp nhanh kịch phát thường biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính như đánh trống ngực, khó thở, tiền ngất, chóng mặt, mệt mỏi và đôi khi là đau ngực. Ở trẻ chưa biết nói, các dấu hiệu bao gồm quấy khóc, da xanh xao, vã mồ hôi và kém bú/ăn.
• Bệnh nhân nhịp nhanh dai dẳng có thể tiến triển thành bệnh cơ tim do nhịp nhanh, biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim. Ở trẻ nhũ nhi, triệu chứng có thể là bú kém, vã mồ hôi, chậm phát triển và thở nhanh. Trẻ lớn hơn có thể bị khó thở, mệt khi gắng sức và vã mồ hôi.
• Vì trẻ nhũ nhi và trẻ tập đi không thể mô tả triệu chứng bằng lời, trẻ thường được phát hiện muộn hơn, khi rối loạn nhịp đã kéo dài và xuất hiện các dấu hiệu suy tim. Trẻ lớn hơn có thể mô tả tình trạng đánh trống ngực nên thường được chẩn đoán sớm hơn.

Đặc điểm lâm sàng – Các đặc điểm lâm sàng của từng loại AT cụ thể được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và được thảo luận chi tiết ở trên. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng của các loại nhịp nhanh trên nhĩ cụ thể’ ở dưới.)

Hình ảnh ECG – Dưới đây là các ví dụ điển hình về trích xuất ECG cho các loại AT khác nhau. Các dấu hiệu ECG được thảo luận chi tiết hơn ở phần trên và trong các bài review chuyên đề riêng biệt. (Xem ‘Hình ảnh điện tâm đồ’ ở dưới, “Điện tâm đồ trong rung nhĩ” và “Đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý của cuồng nhĩ”.)

• Nhịp nhanh trên nhĩ khu trú (FAT; còn gọi là nhịp nhanh ngoại vị trên nhĩ [AET] hoặc nhịp nhanh trên nhĩ ngoại vị [EAT]) (dạng sóng 1A-B)
• Nhịp nhanh vào lại nút xoang (SANRT) (dạng sóng 2A-B)
• Nhịp nhanh trên nhĩ hỗn loạn (hoặc đa ổ) (CAT) (dạng sóng 3)
• Rung nhĩ (dạng sóng 4)
• Cuồng nhĩ và nhịp nhanh vào lại trong nhĩ (IART) (dạng sóng 5A-B)

Chẩn đoán – Quy trình chẩn đoán bắt đầu bằng ECG 12 chuyển đạo. Đối với bệnh nhân có triệu chứng kịch phát, AT có thể không xuất hiện trên ECG thường quy, do đó cần theo dõi ECG lưu động để chẩn đoán. Với những bệnh nhân có triệu chứng xảy ra chủ yếu khi gắng sức, nghiệm pháp gắng sức chính thức có thể giúp xác định chẩn đoán. (Xem ‘Tiếp cận chẩn đoán’ ở dưới.)

Sau khi có chẩn đoán sơ bộ dựa trên ECG 12 chuyển đạo và/hoặc theo dõi lưu động, các xét nghiệm tim mạch bổ sung có thể bao gồm siêu âm tim để đánh giá chức năng và cấu trúc tim, cũng như thăm dò điện sinh lý để xác nhận loại rối loạn nhịp, xác định cơ chế, vị trí khởi phát và định hướng quyết định điều trị. (Xem ‘Các xét nghiệm bổ sung’ ở dưới.)

Xử trí cấp cứu – Xử trí cấp cứu cho trẻ nhập viện với tình trạng nhịp nhanh phức bộ hẹp được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1) và được thảo luận chi tiết trong bài riêng. (Xem “Hỗ trợ nâng cao sự sống cho trẻ em (PALS)”, phần ‘Sơ đồ xử trí nhịp nhanh’.)

Hầu hết trẻ em nhập viện với nhịp nhanh phức bộ hẹp khởi phát cấp tính thường gặp các thể SVT phổ biến. Việc xử trí cấp cứu SVT ở trẻ em được tóm tắt trong bảng (bảng 2) và được thảo luận chi tiết trong bài riêng. (Xem “Xử trí nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em”, phần ‘Xử trí cấp cứu’.)

Một lưu ý quan trọng trong xử trí cấp cứu AT là mặc dù sốc điện chuyển nhịp có hiệu quả với nhiều thể AT (bao gồm hầu hết các thể FAT không tự động, cuồng nhĩ, rung nhĩ và IART), nhưng phương pháp này không có hiệu quả đối với FAT tự động. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể cần hỗ trợ tuần hoàn bằng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho đến khi FAT tự động được kiểm soát bằng thuốc hoặc được triệt đốt ổ khởi phát tại phòng điện sinh lý.

Điều trị dài hạn – Sau khi cơn cấp tính kết thúc, việc điều trị dài hạn phụ thuộc vào loại rối loạn nhịp, khả năng tự hồi phục, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và độ tuổi/cân nặng của trẻ. Phương pháp tối ưu hiện vẫn chưa thống nhất và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế. Các lựa chọn điều trị thường bao gồm liệu pháp dược lý và triệt đốt bằng catheter. (Xem ‘Điều trị dài hạn’ ở dưới.)

Đối với FAT – Tiếp cận điều trị FAT tổng quát như sau:

• Trẻ nhũ nhi: Liệu pháp dược lý thường được ưu tiên là phương pháp điều trị chính cho FAT ở trẻ nhũ nhi vì khả năng tự hồi phục cao và những lo ngại về an toàn khi triệt đốt bằng catheter trên bệnh nhân quá nhỏ. Nhiều loại thuốc chống loạn nhịp đã được sử dụng trong trường hợp này và chưa có bằng chứng cho thấy một loại thuốc nào vượt trội hơn các loại khác. (Xem ‘Nhịp nhanh trên nhĩ khu trú’ ở dưới.)
• Trẻ lớn/nặng cân hơn: Đối với trẻ lớn (ví dụ: cân nặng $\ge 15$ kg) mắc FAT, chúng tôi khuyến cáo triệt đốt bằng catheter là liệu pháp điều trị chính (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Nhịp nhanh trên nhĩ khu trú’ ở dưới và “Tổng quan về triệt đốt catheter các rối loạn nhịp tim”.)

Đối với CAT – CAT ở trẻ em thường là tình trạng thoáng qua ở trẻ nhũ nhi và thường tự hồi phục trong vòng 6 đến 12 tháng. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp ban đầu là kiểm soát tần số đáp ứng thất (ví dụ: dùng digoxin đường uống, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh calci) thay vì điều trị chống loạn nhịp (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, nếu kiểm soát tần số thất không thành công, có thể cân nhắc thử chuyển nhịp bằng dược lý với các thuốc chống loạn nhịp (ví dụ: amiodarone, flecainide hoặc propafenone đường uống). Với diễn tiến tự nhiên của CAT ở trẻ em, triệt đốt bằng catheter thường không đóng vai trò chủ chốt trong điều trị, mặc dù đã có những báo cáo về triệt đốt thành công. (Xem ‘Nhịp nhanh trên nhĩ hỗn loạn’ ở dưới.)

Cuồng nhĩ ở trẻ sơ sinh – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh bị cuồng nhĩ, chúng tôi khuyến cáo sốc điện chuyển nhịp là lựa chọn hàng đầu (Khuyến cáo 2C). Kích thích thực quản quá tải (overdrive esophageal pacing) hoặc điều trị nội khoa (ví dụ: thuốc chẹn beta hoặc digoxin) là các lựa chọn thay thế hợp lý. Cần tránh sử dụng các thuốc chẹn kênh calci đường tĩnh mạch ở trẻ nhũ nhi do nguy cơ cao gây suy tuần hoàn có thể dẫn đến tử vong. (Xem ‘Cuồng nhĩ ở trẻ sơ sinh’ ở dưới.)

Các loại AT khác – Xử trí các AT xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân đã phẫu thuật tim bẩm sinh (ví dụ: cuồng nhĩ, rung nhĩ hoặc IART) được thảo luận trong bài riêng. (Xem “Rối loạn nhịp trên nhĩ (bao gồm cả block AV) trong bệnh tim bẩm sinh”, phần ‘Xử trí’.)