TÓM TẮT
- Các thay đổi sinh lý theo tuổi – Quá trình lão hóa gắn liền với sự suy giảm dần dự trữ chức năng của tất cả các hệ cơ quan, với sự khác biệt đáng kể giữa các cá nhân về thời điểm khởi phát và mức độ thay đổi. (Xem ‘Tác động của các thay đổi sinh lý theo tuổi đối với chăm sóc gây mê’ ở dưới).
- Khám tiền mê – Bảng kiểm mẫu để đánh giá tiền phẫu tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi được trình bày tại (bảng 1). Cần đặc biệt lưu ý đến các nội dung sau (xem ‘Khám tiền mê’ ở dưới):
- Thiếu máu – Xác định những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu do thiếu sắt, bệnh lý mạn tính/viêm, suy dinh dưỡng hoặc rối loạn chức năng tủy xương (xem “Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành”, phần ‘Người cao tuổi’). Nếu phát hiện thiếu máu, cần can thiệp kịp thời (sơ đồ 1). (Xem “Quản lý máu chu phẫu: Chiến lược giảm thiểu truyền máu”, phần ‘Điều trị thiếu máu và thiếu sắt’).
- Hội chứng dễ tổn thương (Frailty) – Đánh giá mức độ dễ tổn thương để thảo luận với bệnh nhân và gia đình về kỹ thuật phẫu thuật, chiến lược hồi phục sau mổ và kết cục dự kiến. (Xem ‘Đánh giá hội chứng dễ tổn thương’ ở dưới và “Hội chứng dễ tổn thương”).
Bệnh nhân dễ tổn thương có thể hưởng lợi từ chương trình tiền phục hồi (prehabilitation). (Xem “Tổng quan về tiền phục hồi cho bệnh nhân phẫu thuật”).
- Khả năng vận động – Vì khả năng vận động kém dự báo nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi, nên thực hiện đánh giá tình trạng vận động thông qua báo cáo của bệnh nhân (ví dụ: Chỉ số trạng thái hoạt động Duke (bảng 2)). (Xem ‘Đánh giá khả năng vận động’ ở dưới).
- Chức năng nhận thức – Đánh giá nguy cơ trầm trọng hơn các tình trạng suy giảm nhận thức sẵn có sau phẫu thuật (ví dụ: lú lẫn, kém tập trung, suy giảm trí nhớ). Các tác động của gây mê và phẫu thuật lên nhận thức thường chỉ là tạm thời. (Xem “Rối loạn nhận thức thần kinh chu phẫu ở người trưởng thành: Yếu tố nguy cơ và chiến lược giảm thiểu”).
- Thuốc đang sử dụng – Rà soát chính xác các thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn để xác định các thuốc có ảnh hưởng đến chăm sóc gây mê. (Xem ‘Quản lý thuốc đang sử dụng’ ở dưới).
- Xét nghiệm tiền phẫu – Mặc dù không khuyến cáo thực hiện xét nghiệm tiền phẫu thường quy cho các thủ thuật nhỏ ở người cao tuổi, nhưng tùy vào đặc điểm bệnh nhân hoặc yêu cầu của thủ thuật mà có thể cần thực hiện điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực (CXR) hoặc các xét nghiệm cận lâm sàng ở những bệnh nhân được lựa chọn, như đã thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:
- Thuốc tiền mê – Hạn chế hoặc tránh sử dụng các thuốc tiền mê nhóm benzodiazepine. (Xem “Rối loạn nhận thức thần kinh chu phẫu ở người trưởng thành: Yếu tố nguy cơ và chiến lược giảm thiểu”, phần ‘Các thuốc tĩnh mạch liên quan đến nguy cơ cao’).
- Kỹ thuật gây mê – Việc lựa chọn gây tê trục thần kinh, gây tê vùng, gây mê có theo dõi (MAC) hoặc gây mê toàn thân nên dựa trên yêu cầu của thủ thuật phẫu thuật, các bệnh lý kèm theo, nhu cầu ngăn ngừa biến chứng sau mổ và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật gây mê’ ở dưới).
- Thuốc gây mê
- Các cân nhắc chung – Các chiến lược nhằm tránh gây mê quá sâu và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc gây mê (ví dụ: hạ huyết áp) bao gồm (xem ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới):
- Giảm liều lượng
- Kéo dài khoảng cách giữa các liều nhắc lại
- Sử dụng các thuốc có tác dụng ngắn hơn
- Theo dõi chức năng não bằng điện não đồ (EEG)
- Thuốc gây mê tĩnh mạch (IV) – Các cân nhắc về thuốc gây mê tĩnh mạch (ví dụ: propofol, etomidate, ketamine) và opioid đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Thuốc gây mê và thuốc hỗ trợ tĩnh mạch’ ở dưới).
- Thuốc mê đường hô hấp – Đối với tất cả các thuốc mê đường hô hấp, nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) ở áp suất 1 atm để ngăn chặn cử động ở 50% bệnh nhân khi rạch da sẽ giảm khoảng 6% cho mỗi thập kỷ sau tuổi 40 (hình 2, hình 3 và hình 4). Ban đầu, chúng tôi nhắm tới nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra (ETAC) đã điều chỉnh theo tuổi để duy trì mức độ gây mê đầy đủ (đồng thời tránh gây mê quá sâu), sau đó theo dõi liên tục và điều chỉnh nồng độ thuốc theo đáp ứng của từng cá nhân. Các thiết bị theo dõi thần kinh như EEG cũng có thể hữu ích trong việc hướng dẫn điều chỉnh và duy trì độ sâu gây mê tối ưu. (Xem ‘Thuốc mê đường hô hấp’ ở dưới).
- Thuốc giãn cơ (NMBAs) – Ưu tiên lựa chọn các thuốc giãn cơ có tác dụng ngắn và sử dụng thận trọng, vì sự suy giảm chuyển hóa tại gan và bài tiết tại thận theo tuổi có thể kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. (Xem ‘Thuốc giãn cơ’ ở dưới).
- Các cân nhắc chung – Các chiến lược nhằm tránh gây mê quá sâu và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc gây mê (ví dụ: hạ huyết áp) bao gồm (xem ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới):
- Quản lý huyết động và thân nhiệt – Một số bệnh nhân cao tuổi cần mục tiêu huyết áp trung bình (MAP) trong phẫu thuật cao hơn mức 65 mmHg thông thường, đặc biệt là những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân tăng huyết áp”, phần ‘Xác định giá trị huyết áp mục tiêu’).
Hạ thân nhiệt chu phẫu ở người cao tuổi thường xảy ra thường xuyên hơn, mức độ nặng hơn và kéo dài hơn so với người trẻ. Việc phòng ngừa và quản lý hạ thân nhiệt được thảo luận trong một bài riêng. (Xem “Quản lý thân nhiệt chu phẫu”).
- Quản lý đau sau phẫu thuật – Có thể phối hợp đa mô thức giữa opioid và các thuốc không opioid (ví dụ: acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], dexmedetomidine, hoặc steroid như dexamethasone hoặc methylprednisolone), cũng như các kỹ thuật giảm đau vùng và trục thần kinh. (Xem ‘Quản lý đau sau phẫu thuật’ ở dưới).
- Kết cục – Mặc dù tuổi cao là một yếu tố nguy cơ, nhưng các yếu tố khác cũng đóng vai trò quan trọng như phân loại nguy cơ của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) (bảng 5), các bệnh lý kèm theo trước phẫu thuật, tình trạng thể chất tổng quát (tức là mức độ dễ tổn thương và dự trữ chức năng), yếu tố nguy cơ gây sảng, phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, và mức độ xâm lấn của thủ thuật. Các chỉ số kết cục khác bao gồm khả năng hồi phục chức năng, hồi phục nhận thức và tỷ lệ tái nhập viện. (Xem ‘Kết cục’ ở dưới, ‘Đánh giá hội chứng dễ tổn thương’ ở dưới, ‘Đánh giá khả năng vận động’ ở dưới và ‘Đánh giá chức năng nhận thức cơ bản’ ở dưới).