Dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ em

TÓM TẮT

Chỉ định – Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) được chỉ định cho trẻ sơ sinh và trẻ em có chức năng đường tiêu hóa không đủ để đảm bảo tăng trưởng và phát triển bình thường trong trường hợp cần hỗ trợ dinh dưỡng từ 7 ngày trở lên; ngoại trừ trẻ sinh non và trẻ sơ sinh có thể cần can thiệp sớm hơn. Nếu đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động một phần, nên ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ngay cả khi lượng dưỡng chất cung cấp chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu. Có nhiều bệnh lý nền khác nhau dẫn đến nhu cầu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch (bảng 1). (Xem mục ‘Chỉ định và chống chỉ định’ ở dưới.)

Đường truyền tĩnh mạch – Nuôi dưỡng tĩnh mạch hầu hết luôn yêu cầu đường truyền tĩnh mạch trung tâm (được định nghĩa là đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tâm nhĩ phải). Điều này là do dung dịch PN phải có áp suất thẩm thấu cao để đáp ứng hầu hết hoặc toàn bộ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ, trong khi các dung dịch có áp suất thẩm thấu cao không thể truyền qua tĩnh mạch ngoại vi. (Xem mục ‘Đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi’ ở dưới.)

Đánh giá – Việc đánh giá trước khi kê đơn PN bao gồm đo nhân trắc học và xác định bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính hay mạn tính. Các thông số này được dùng để xác định nhu cầu protein và năng lượng của trẻ cho đơn thuốc PN. Một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại thời điểm bắt đầu (bảng 4), kết quả này sẽ được dùng để điều chỉnh thành phần dịch và điện giải trong đơn thuốc PN. (Xem mục ‘Đánh giá dinh dưỡng’ ở dưới.)

Kê đơn dinh dưỡng tĩnh mạch – PN được thiết kế cá thể hóa theo nhu cầu của từng bệnh nhân. Đơn thuốc PN được xây dựng thông qua một chuỗi các bước tính toán tuần tự (bảng 2 và hình 1). Khoảng khuyến cáo cho các chất dinh dưỡng đa lượng khi bắt đầu và tăng dần liều PN dựa trên độ tuổi của trẻ (bảng 3), sau đó được điều chỉnh tùy theo cân nhắc lâm sàng cá thể, bao gồm cả tình trạng bệnh lý nền. (Xem mục ‘Cách kê đơn dinh dưỡng tĩnh mạch’ ở dưới.)

Lượng dịch cung cấp trong PN dựa trên ước tính nhu cầu duy trì hydrat hóa bình thường (“nhu cầu duy trì”) và được điều chỉnh tùy theo tình trạng tăng/giảm mất nước hoặc các bệnh lý nền ảnh hưởng đến nhu cầu dịch (bảng 6). Trong nhiều trường hợp, thể tích dịch PN được cung cấp cao hơn từ 30% đến 50% so với nhu cầu dịch duy trì để đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ. Bất kỳ lượng dịch mất lớn nào qua đường tiêu hóa (ví dụ: ở trẻ mắc hội chứng ruột ngắn) cần được đo lường và bù riêng biệt, không gộp chung vào dịch PN. (Xem mục ‘Dịch truyền’ ở dưới.)

Nhu cầu năng lượng được ước tính dựa trên tuổi và cân nặng của bệnh nhân hoặc thông qua các công cụ tính toán (nữ (máy tính 2); nam (máy tính 3)), sau đó điều chỉnh theo đặc điểm của từng bệnh nhân, chẳng hạn như nhu cầu tăng trưởng bù (catch-up growth), khả năng dung nạp dịch của bệnh nhân và các yếu tố có thể làm thay đổi nhu cầu năng lượng (bảng 7). (Xem mục ‘Năng lượng’ ở dưới.)

Nhu cầu protein cũng chủ yếu dựa trên tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Các ước tính này được dùng để tính tổng liều protein mỗi ngày và năng lượng mà protein đó cung cấp (sử dụng hệ số 4 kcal/g protein). (Xem mục ‘Protein’ ở dưới.)

Lipid được cung cấp thông qua nhũ tương lipid tĩnh mạch (ILE) (bảng 8) và đáp ứng từ 20% đến 50% nhu cầu năng lượng của PN. Đối với hầu hết bệnh nhân, ILE ban đầu được chỉ định cung cấp lipid ở mức 1 g/kg/ngày. Nếu dung nạp tốt, liều lipid có thể tăng lên 3 g/kg/ngày (hoặc 2 g/kg/ngày đối với trẻ lớn hơn). Liều lipid quá cao có thể gây tăng triglyceride máu và góp phần gây bệnh gan liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh nhỏ. (Xem mục ‘Lipid’ ở dưới.)

Carbohydrate trong PN được cung cấp dưới dạng glucose (dưới dạng dextrose monohydrate) và cung cấp 40% đến 60% tổng lượng calo. Năng lượng cung cấp từ glucose được xác định bằng cách lấy tổng nhu cầu năng lượng ước tính trừ đi năng lượng cung cấp từ protein và lipid. Liều glucose sau đó được tính bằng gam (sử dụng hệ số 3,4 kcal/g dextrose) và tính tốc độ truyền glucose (GIR; đơn vị mg/kg/phút). GIR chấp nhận được thay đổi tùy theo tuổi và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (bảng 3). (Xem mục ‘Carbohydrate’ ở dưới.)

Việc bổ sung các chất điện giải và khoáng chất (bảng 10), các nguyên tố vi lượng và vitamin đa vi chất là bắt buộc trong PN và được đưa vào như một thành phần riêng biệt trong đơn thuốc. (Xem mục ‘Điện giải’, ‘Nguyên tố vi lượng và khoáng chất’ và ‘Vitamin đa vi chất’ ở dưới.)

Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện thiếu hụt dưỡng chất (bảng 4); thiếu hụt i-ốt thường gặp ở những bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn và có thể dẫn đến suy giáp. Liều điện giải có thể điều chỉnh ở một mức độ nhất định theo nhu cầu của bệnh nhân, nhưng không nên sử dụng PN để điều chỉnh các rối loạn điện giải nghiêm trọng.

Truyền PN theo chu kỳ – Truyền PN theo chu kỳ (truyền dung dịch PN trong thời gian ngắn hơn 24 giờ mỗi ngày) mang lại nhiều lợi ích về tâm lý, phát triển và sinh lý; do đó nên được triển khai khi có thể, nhưng cần lưu ý để tránh hạ đường huyết. (Xem mục ‘Truyền theo chu kỳ’ ở dưới.)