Các rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan điều trị

TÓM TẮT

• Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu

  Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu chủ yếu căn cứ vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiền sử điều trị, độ tuổi, cũng như sự sẵn lòng và khả năng phối hợp của bệnh nhân đối với phương pháp được đề xuất. Chúng tôi cũng xem xét khả năng tiếp cận điều trị và mối liên hệ tiềm tàng giữa việc sử dụng thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRIs) với việc gia tăng nguy cơ có ý tưởng tự sát ở giới trẻ. Mọi quyết định điều trị đều được thực hiện thông qua quy trình ra quyết định chia sẻ (shared decision making). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn giữa điều trị nội khoa, tâm lý trị liệu hoặc kết hợp’ và ‘Tác dụng không mong muốn và nguy cơ tự sát’ ở dưới.)

• Rối loạn lo âu mức độ nhẹ hoặc trung bình

  Đối với hầu hết thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu mức độ nhẹ hoặc trung bình, việc lựa chọn giữa điều trị nội khoa hay tâm lý trị liệu tùy thuộc vào đánh giá nguy cơ cá thể, sở thích của bệnh nhân và khả năng tiếp cận điều trị; cả hai phương pháp này đều đem lại hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng. (Xem thêm mục ‘Rối loạn lo âu mức độ nhẹ hoặc trung bình’ ở dưới.)

  Tuy nhiên, ở trẻ dưới 7 tuổi mắc rối loạn lo âu mức độ nhẹ hoặc trung bình, chúng tôi khuyến cáo ưu tiên tâm lý trị liệu (cụ thể là liệu pháp nhận thức – hành vi [CBT]) hơn là dùng thuốc (Khuyến cáo 2C), do dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của điều trị nội khoa trên nhóm trẻ nhỏ này còn hạn chế. (Xem thêm mục ‘Rối loạn lo âu mức độ nhẹ hoặc trung bình’ ở dưới.)

• Rối loạn lo âu mức độ nặng

  Đối với thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu mức độ nặng, chúng tôi khuyến cáo kết hợp điều trị nội khoa và tâm lý trị liệu thay vì chỉ sử dụng một phương pháp đơn độc (Khuyến cáo 2B).

  Riêng trẻ dưới 7 tuổi mắc rối loạn lo âu nặng, chúng tôi bắt đầu bằng liệu pháp CBT với sự tham gia của cha mẹ hoặc người giám hộ. Nếu các triệu chứng nặng không thuyên giảm sau 6 đến 8 tuần, thuốc SSRI sẽ được phối hợp thêm. (Xem thêm mục ‘Rối loạn lo âu mức độ nặng’ ở dưới.)

• Tâm lý trị liệu

  Chúng tôi thường áp dụng liệu pháp CBT (có hoặc không kết hợp điều trị nội khoa) trong điều trị rối loạn lo âu ở thanh thiếu niên. Nội dung chi tiết về tâm lý trị liệu cho rối loạn lo âu ở thanh thiếu niên được trình bày ở phần khác. (Xem ‘Tâm lý trị liệu’ ở dưới và “Rối loạn lo âu ở trẻ em và vị thành niên: Liệu pháp nhận thức – hành vi”.)

• SSRI là lựa chọn điều trị nội khoa hàng đầu

  Đối với thanh thiếu niên mắc bất kỳ loại rối loạn lo âu nào có chỉ định điều trị nội khoa, chúng tôi khuyến cáo lựa chọn SSRI là ưu tiên hàng đầu so với các thuốc chống trầm cảm khác (bảng 1) (Khuyến cáo 2C). SSRIs đã chứng minh được hiệu quả so với giả dược, tuy nhiên hiện vẫn thiếu các nghiên cứu so sánh hiệu quả với các loại thuốc khác. (Xem thêm mục ‘SSRI là lựa chọn điều trị nội khoa ưu tiên’ ở dưới.)

• Tác dụng không mong muốn và nguy cơ tự sát

  Việc điều trị bằng SSRIs có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Chúng tôi luôn thảo luận chi tiết các rủi ro này với bệnh nhân và cha mẹ/người giám hộ trước khi bắt đầu điều trị.

  Các tác dụng không mong muốn khác của SSRIs bao gồm: tăng lo âu, đau đầu, khó chịu đường tiêu hóa và rối loạn giấc ngủ. (Xem thêm mục ‘Tác dụng không mong muốn và nguy cơ tự sát’ ở dưới.)

• Theo dõi

  Chúng tôi theo dõi mức độ cải thiện triệu chứng và ý tưởng tự sát bằng các thang điểm chuẩn hóa trong mỗi lần thăm khám. Đối với bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm, lịch hẹn là hàng tuần trong 4 tuần đầu, sau đó 2 tuần một lần trong 4 tuần tiếp theo, và sau đó là hàng tháng. Bệnh nhân thực hiện tâm lý trị liệu được theo dõi hàng tuần. Những bệnh nhân có triệu chứng tăng nặng hoặc suy giảm chức năng sẽ được hẹn tái khám với tần suất dày hơn. (Xem thêm mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

• Xử trí tiếp theo khi đáp ứng điều trị tốt

  Nếu sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân tiếp tục đáp ứng tốt, chúng tôi thường tiến hành giảm liều thuốc từ từ. Trong quá trình giảm liều, việc theo dõi các dấu hiệu tái phát được thực hiện chặt chẽ. Nếu triệu chứng tái xuất hiện, chúng tôi sẽ ngừng giảm liều và tăng liều thuốc trở lại mức hiệu quả.

  Với bệnh nhân đáp ứng tốt sau một liệu trình CBT (ví dụ: 12 đến 20 phiên), chúng tôi thường chuyển sang các phiên duy trì với tần suất thưa hơn.

• Xử trí tiếp theo khi đáp ứng điều trị không đầy đủ

  Trong trường hợp đáp ứng điều trị không đầy đủ, chúng tôi sẽ xem xét các yếu tố gây cản trở (như không tuân thủ dùng thuốc, bỏ lỡ các buổi hẹn, hoặc thiếu động lực thực hiện tâm lý trị liệu).

  Các bước tiếp theo, nếu chưa thực hiện, sẽ là thử nghiệm tuần tự: kết hợp SSRI và CBT, thay thế bằng một loại SSRI khác, và cuối cùng là sử dụng thuốc ức chế tái thu nhận serotonin-norepinephrine (SNRI). (Xem thêm mục ‘Đáp ứng không đầy đủ’ ở dưới.)