Ngưng thông khí cơ học ở giai đoạn cuối đời của bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng

TÓM TẮT

Mục tiêu chăm sóc – Việc thảo luận về mục tiêu chăm sóc và nguyện vọng của bệnh nhân đối với thông khí cơ học xâm lấn lý tưởng nhất nên được thực hiện trước khi bệnh nhân rơi vào tình trạng suy hô hấp cận kề.

Chi tiết về nội dung các cuộc thảo luận này được cung cấp riêng biệt:

• (Xem ‘Thảo luận về mục tiêu chăm sóc’ ở dưới.)
• (Xem “Thảo luận về mục tiêu chăm sóc”.)
• (Xem “Đáp ứng với các yêu cầu về liệu pháp có khả năng không phù hợp hoặc vô ích trong đơn vị hồi sức tích cực người lớn”, phần ‘Đánh giá ban đầu để thiết lập mục tiêu chăm sóc’.)
• (Xem “Giao tiếp trong ICU: Tổ chức cuộc họp với gia đình và người chăm sóc bệnh nhân người lớn”, phần ‘Mục tiêu chăm sóc: Các vấn đề đặc thù tại ICU’.)

Điều thiết yếu là bệnh nhân, gia đình/người chăm sóc/người đại diện cần hiểu rằng việc ngừng hỗ trợ máy thở không đồng nghĩa với việc ngừng chăm sóc bệnh nhân. Việc này mang lại lợi ích vì phù hợp với nguyện vọng của người bệnh, và các lâm sàng viên có nghĩa vụ đạo đức trong việc điều trị đau cũng như các triệu chứng khác cho bệnh nhân đang trong giai đoạn hấp hối, ngay cả khi việc điều trị đó có thể làm đẩy nhanh cái chết. (Xem ‘Các vấn đề đạo đức cụ thể khi ngừng hỗ trợ thông khí’ ở dưới.)

Khía cạnh thực hành – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được trình bày trong bảng (bảng 1).

Mỗi cơ sở y tế nên xây dựng các phác đồ hướng dẫn tiếp cận đa chuyên khoa trong việc ngừng hỗ trợ máy thở, từ đó có thể điều chỉnh linh hoạt theo nhu cầu của từng bệnh nhân. (Xem ‘Tiếp cận theo phác đồ và đa chuyên khoa’ ở dưới.)

Chúng tôi giải thích các bước thực hiện cho gia đình/người chăm sóc/người đại diện, đồng thời khuyến khích họ tập hợp đông đủ, dành thời gian bên bệnh nhân, gặp gỡ nhân viên hỗ trợ và thông báo cho đội ngũ y tế khi họ đã sẵn sàng. (Xem ‘Chuẩn bị cho gia đình hoặc người chăm sóc’ ở dưới.)

Chúng tôi đảm bảo các thuốc giãn cơ được ngưng sử dụng từ sớm và nếu cần, sẽ dùng thuốc kiểm soát tăng tiết. Đồng thời, cần đảm bảo đã có lệnh không hồi sức/không đặt nội khí quản (DNR/I), duy trì đường truyền tĩnh mạch, chuẩn bị sẵn thiết bị hút đờm, các thuốc giảm đau hoặc an thần tác dụng nhanh đường tĩnh mạch và dự phòng các thuốc truyền liên tục cần thiết. (Xem ‘Chuẩn bị cho bệnh nhân’ ở dưới.)

Có hai phương pháp tiếp cận khi ngừng hỗ trợ máy thở (xem ‘Lựa chọn phương pháp tiếp cận’ ở dưới):

• Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất tiếp cận dần dần, sau đó mới rút nội khí quản giai đoạn cuối thay vì rút nội khí quản một bước (Khuyến cáo 2C). Quy trình này bao gồm việc giảm dần các thông số máy thở, kết hợp đánh giá và điều trị triệu chứng trước mỗi lần thay đổi. Phương pháp này đã được chứng minh là ít gây khó chịu cho bệnh nhân hơn và có giá trị hơn đối với những bệnh nhân cần hỗ trợ máy thở mức độ cao. (Xem ‘Cai máy thở dần dần’ ở dưới.)
• Rút nội khí quản ngay lập tức là một lựa chọn thay thế và có thể phù hợp với bệnh nhân tổn thương thần kinh nặng và nhu cầu an thần tối thiểu. Khi chọn phương pháp này, chúng tôi đặc biệt chú trọng đến việc dùng liều dự phòng các thuốc an thần và giảm đau. (Xem ‘Cai máy thở một bước (rút nội khí quản ngay lập tức)’ ở dưới.)

Với đa số bệnh nhân, tử vong sẽ xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn (vài phút đến vài giờ), mặc dù việc dự đoán chính xác là rất khó khăn. (Xem ‘Dự đoán thời gian đến khi vô tâm thu’ ở dưới.)

Sau rút nội khí quản – Chúng tôi ngừng các liệu pháp và theo dõi không còn cần thiết đã được thống nhất trước đó (ví dụ: lấy máu xét nghiệm, đo oxy, huyết áp, nhiệt độ, độ bão hòa oxy) cũng như các thuốc hoặc thiết bị không giúp cải thiện sự thoải mái (ví dụ: kháng sinh, thuốc vận mạch, nuôi dưỡng và bù dịch nhân tạo, bóng đối xung động mạch chủ, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể – ECMO, lọc máu). Chúng tôi tiếp tục điều trị triệu chứng, cập nhật tình hình và hỗ trợ tâm lý cho gia đình/người chăm sóc/người đại diện. Việc giảm nhẹ dựa trên triệu chứng thường đòi hỏi phải truyền opioid liên tục. (Xem ‘Các biện pháp sau rút nội khí quản’ ở dưới.)