TÓM TẮT
Chỉ định thông khí cơ học (MV) – Quyết định áp dụng thông khí xâm nhập cho bệnh nhân suy hô hấp cấp trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) dựa trên một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, đồng thời phải cân nhắc đến nguyện vọng về điều trị hồi sức của bệnh nhân.
Các chỉ định đặt nội khí quản thường gặp ở nhóm đối tượng này bao gồm: suy hô hấp, không đáp ứng lâm sàng với thông khí không xâm nhập (NIV), hoặc rối loạn trao đổi khí không đáp ứng với điều trị nội khoa và/hoặc NIV (thất bại trong việc oxy hóa hoặc thông khí). (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)
Mục tiêu chính của thông khí cơ học ở bệnh nhân COPD là hỗ trợ oxy hóa và thông khí, giảm thiểu công thở (WOB) và tránh hiện tượng căng phồng phổi động (DHI). (Xem ‘Mục tiêu quản lý thông khí’ ở dưới.)
Chế độ thông khí – Đối với những bệnh nhân cần thông khí cơ học do suy hô hấp cấp trên nền COPD, chúng tôi đề xuất sử dụng các chế độ thông khí kiểm soát thể tích (volume-targeted) thay vì hỗ trợ áp lực hoặc kiểm soát áp lực. Trong số các chế độ kiểm soát thể tích, chúng tôi ưu tiên chế độ kiểm soát thể tích (ví dụ: thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích – VC-CMV) hoặc thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ kết hợp hỗ trợ áp lực nếu chế độ kiểm soát thể tích gây ra tình trạng tăng thông khí (hình 1). Việc thay đổi chế độ thông khí trong quá trình điều trị là phổ biến, đặc biệt khi xảy ra các biến chứng của MV. (Xem ‘Chế độ thông khí’ ở dưới.)
Thiết lập ban đầu – Các thông số máy thở lý tưởng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp trên nền COPD là những thông số đáp ứng được các mục tiêu của MV. Thiết lập ban đầu sẽ thay đổi tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp cấp cũng như chế độ thông khí được lựa chọn. Các điều chỉnh sau đó cần dựa trên tình trạng lâm sàng, mức độ thoải mái của bệnh nhân, kết quả trao đổi khí và xu hướng xuất hiện DHI. Các thiết lập máy thở ban đầu gợi ý đã được cung cấp ở trên. (Xem ‘Thiết lập ban đầu và theo dõi máy thở’ ở dưới.)
Căng phồng phổi động (DHI) – Áp lực dương cuối kỳ thở ra nội sinh (PEEPi; hay còn gọi là auto-PEEP) thường gặp ở bệnh nhân COPD được thông khí cơ học, do tỷ lệ cao xảy ra DHI tự phát hoặc do máy thở gây ra (hình 4).
Auto-PEEP có thể dẫn đến tình trạng mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, tăng công thở, chấn thương áp lực (barotrauma), trụy tim mạch và thậm chí tử vong (dạng sóng 2). (Xem ‘Căng phồng phổi động’ ở dưới.)
Việc dự phòng và điều trị DHI chủ yếu được thực hiện thông qua giảm tần số hô hấp và/hoặc thể tích lưu thông, tăng lưu lượng dòng hít vào, áp dụng PEEP ngoại sinh, và điều trị tắc nghẽn đường thở cơ bản (nếu có) bằng thuốc giãn phế quản và glucocorticoids. (Xem ‘Dự phòng và điều trị’ ở dưới.)
Liệu pháp hỗ trợ – Bệnh nhân COPD được thông khí cơ học đồng thời cần được điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân tắc nghẽn đường thở nặng do đợt cấp COPD, những đối tượng này cần được điều trị tích cực bằng thuốc giãn phế quản, glucocorticoids và kháng sinh. (Xem ‘Liệu pháp hỗ trợ’ ở dưới.)
Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD được thông khí cơ học do suy hô hấp cấp là rất cao (37% đến 64%). Các yếu tố tiên lượng xấu ở nhóm bệnh nhân này bao gồm: không đáp ứng với thông khí không xâm nhập, có suy đa tạng, ung thư đang tiến triển, điểm APACHE cao và sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh độc lực cao, chẳng hạn như các loài Pseudomonas và Aspergillus nuôi cấy được từ dịch tiết đường hô hấp. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)