TÓM TẮT
Tổng quan – Các loài Pseudomonas có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Vi khuẩn này thường kháng nhiều loại kháng sinh, gây khó khăn cho việc lựa chọn phác đồ điều trị và có tỷ lệ tử vong cao. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Nhiễm khuẩn huyết
Yếu tố nguy cơ – Nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa thường gặp nhất là nhiễm khuẩn bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch khác (ví dụ: bệnh lý ác tính huyết học, ghép tạng hoặc ghép tủy xương, nhiễm HIV), tuổi cao, bệnh lý đường mật tụy, bỏng nặng, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter đường tiết niệu, sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước đó, và các vết thương chấn thương bị nhiễm nước ngọt. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Nguồn nhiễm khuẩn – Nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa mắc phải tại bệnh viện có thể bắt nguồn từ nhiễm trùng nguyên phát tại phổi, đường mật, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, da và mô mềm, hoặc từ catheter tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điển hình thường có sốt, nhịp tim nhanh và thở nhanh. Các biến chứng thường gặp khác bao gồm rối loạn định hướng, tụt huyết áp và suy hô hấp do viêm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc suy kiệt. Mặc dù trên lâm sàng đơn thuần thường không thể phân biệt được nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa với các trực khuẩn gram âm khác, nhưng bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa thường có tiên lượng tử vong cao hơn và dễ xuất hiện tổn thương Ecthyma gangrenosum. Các tổn thương Ecthyma gangrenosum (hình 1) xuất hiện ở da hoặc niêm mạc, khởi đầu là một vùng phù nề nhỏ, sau đó nhanh chóng tiến triển thành các tổn thương dạng nốt không đau với vùng xuất huyết trung tâm, loét và hoại tử. (Xem mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới và “Nhiễm trùng da và mô mềm do Pseudomonas aeruginosa”, phần ‘Ecthyma Gangrenosum’.)
Điều trị
- Điều trị theo kinh nghiệm – Việc điều trị sớm theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng khuẩn có hoạt tính (bảng 1) là cực kỳ quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa (hoặc nghi ngờ), vì việc chậm trễ trong điều trị có liên quan trực tiếp đến việc tăng tỷ lệ tử vong. Đối với một số bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ: giảm bạch cầu trung tính hoặc bỏng nặng) và những bệnh nhân nhiễm trùng nặng (ví dụ: sốc nhiễm khuẩn), chúng tôi ưu tiên sử dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh. Trong các trường hợp khác, đơn trị liệu bằng một loại thuốc kháng Pseudomonas phù hợp là đủ. (Xem mục ‘Điều trị’ ở dưới, mục “Nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn gram âm ở người lớn”, phần ‘Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm’ và mục “Nguyên tắc điều trị kháng sinh nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa”, phần ‘Vai trò của liệu pháp phối hợp kháng sinh’.)
- Điều trị đích – Khi đã có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, liệu pháp kháng sinh cần được điều chỉnh cho phù hợp. Nhìn chung, không có bằng chứng lâm sàng cho thấy việc sử dụng hai loại kháng sinh kháng Pseudomonas mang lại lợi ích giảm tử vong so với đơn trị liệu bằng một loại kháng sinh hoạt tính. (Xem mục ‘Điều trị’ ở dưới và mục “Nguyên tắc điều trị kháng sinh nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa”, phần ‘Vai trò của liệu pháp phối hợp kháng sinh’.)
Vì vậy, đối với hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa, chúng tôi đề xuất điều trị bằng một loại kháng sinh kháng Pseudomonas đường tĩnh mạch mà vi khuẩn nhạy cảm thay vì phác đồ phối hợp (bảng 1) (Khuyến cáo 2B). Không nên sử dụng Aminoglycoside đơn độc. Tuy nhiên, do tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa trong bệnh cảnh giảm bạch cầu trung tính, việc tiếp tục duy trì loại kháng sinh kháng Pseudomonas hoạt tính thứ hai trong 3 đến 5 ngày đầu điều trị cho đến khi lâm sàng cải thiện là hợp lý.
Đối với bệnh nhân có miễn dịch bình thường, nhiễm khuẩn huyết không biến chứng và đã kiểm soát được nguồn nhiễm, chúng tôi đề xuất liệu trình kháng sinh từ 7 đến 10 ngày (Khuyến cáo 2C). Liệu trình dài hơn được chỉ định khi không kiểm soát tốt nguồn nhiễm; khi có tổn thương xương, nội mạch, phổi hoặc hệ thần kinh trung ương (CNS); và ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. (Xem mục ‘Điều trị kháng sinh đích và thời gian điều trị’ ở dưới.)
Kiểm soát nguồn nhiễm – Ngoài ra, cần rút bỏ các catheter nhiễm trùng, dẫn lưu hoặc loại bỏ các ổ áp xe hoặc tắc nghẽn bất cứ khi nào có thể.
Tiên lượng – Nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhiễm khuẩn huyết do các trực khuẩn gram âm khác cũng như các vi khuẩn gram dương. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Viêm nội tâm mạc
Yếu tố nguy cơ – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) do P. aeruginosa không phổ biến, nhưng khi xảy ra, nó liên quan chặt chẽ đến việc tiêm chích ma túy (IDU) và/hoặc sử dụng van tim nhân tạo và máy tạo nhịp tim. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Do liên quan mật thiết đến tiêm chích ma túy, van ba lá là van thường xuyên bị tổn thương nhất. Ngoài ra, có thể tổn thương nhiều van cùng lúc. Vì nhiễm trùng van ba lá phổ biến, nhiều bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng tại phổi, bao gồm ho, đau ngực và ho ra máu. Bệnh nhân nhiễm trùng van tim bên trái thường diễn tiến cấp tính hoặc tiến triển nhanh do suy tim sung huyết hoặc thuyên tắc các động mạch lớn hoặc trung bình. Áp xe vòng van cũng là biến chứng thường gặp. (Xem mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa, chẩn đoán viêm nội tâm mạc có thể được thực hiện thông qua siêu âm tim và áp dụng Tiêu chuẩn Duke cho viêm nội tâm mạc. Nếu không có các yếu tố nguy cơ cụ thể và dấu hiệu của viêm nội tâm mạc, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa không cần thực hiện các thăm dò tìm viêm nội tâm mạc. (Xem mục “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc van tự nhiên bên trái”.)
Điều trị
- Liệu pháp kháng sinh – Đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do P. aeruginosa, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp kháng sinh trong suốt thời gian điều trị (Khuyến cáo 2C). Phác đồ này nên bao gồm hai loại kháng sinh kháng Pseudomonas từ các nhóm khác nhau mà vi khuẩn nhạy cảm (bảng 1). (Xem mục ‘Điều trị’ ở dưới.)
- Vai trò của phẫu thuật – Chúng tôi đề xuất hội chẩn ngoại sớm trong tất cả các trường hợp viêm nội tâm mạc do P. aeruginosa vì việc thay hoặc sửa van sớm giúp cải thiện tiên lượng (Khuyến cáo 2C). Đặc biệt ở những bệnh nhân tổn thương bên trái, tiên lượng điều trị nội khoa đơn thuần kém hơn so với kết hợp nội khoa và ngoại khoa. (Xem mục ‘Điều trị’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)