TÓM TẮT
Định nghĩa – Tăng acid uric máu tự thân nó không phải là một bệnh lý, nhưng tình trạng tăng acid uric máu không triệu chứng kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố lâm sàng liên quan đến lắng đọng tinh thể urat hoặc acid uric, điển hình như gút và sỏi acid uric đường tiết niệu. Đối với các rối loạn này, nguy cơ phụ thuộc một phần vào mức độ tăng acid uric máu và tăng acid uric niệu (bài tiết acid uric qua nước tiểu quá mức).
Xét về mặt lý hóa của sự lắng đọng tinh thể urat trong bệnh gút, định nghĩa tăng acid uric máu dựa trên giới hạn hòa tan của urat trong dịch cơ thể; theo đó, tăng acid uric máu được xác định khi nồng độ urat huyết thanh vượt quá khoảng 7 mg/dL (416 micromol/L), đo bằng các phương pháp enzym (uricase) tự động.
Tăng acid uric máu cũng liên quan đến các rối loạn chuyển hóa, tim mạch và bệnh thận mạn tính quan trọng không do lắng đọng tinh thể urat gây ra. Tuy nhiên, vai trò nhân quả của tăng acid uric máu trong các tình trạng này vẫn chưa được xác định rõ ràng, do đó chưa có một định nghĩa thống nhất về tăng acid uric máu trong bối cảnh này. (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Phân loại – Tăng acid uric máu kéo dài là một bất thường sinh hóa thường gặp, hậu quả của việc tăng sản xuất urat, giảm thanh thải acid uric tại thận (tuyệt đối hoặc tương đối), hoặc kết hợp cả hai cơ chế trên. Nhiều yếu tố về di truyền, bệnh đồng mắc và môi trường (do thuốc, chế độ ăn và tiếp xúc với độc chất) (bảng 1 và bảng 2) thúc đẩy tình trạng tăng acid uric máu. (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân tăng acid uric máu’ ở dưới.)
Dịch tễ học – Ở nam giới, tăng acid uric máu thường bắt đầu từ tuổi dậy thì. Giá trị bình thường ở nam giới trưởng thành cao hơn so với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản do tác động tăng cường thanh thải acid uric tại thận của các hợp chất estrogen. Vì vậy, tăng acid uric máu ở phụ nữ thường xuất hiện muộn hơn, sau thời kỳ mãn kinh, khi nồng độ urat huyết thanh tăng lên và trở nên tương đương với nam giới cùng độ tuổi. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Các hệ lụy lâm sàng tiềm tàng
- Rối loạn lắng đọng tinh thể urat – Có ba rối loạn chính liên quan đến lắng đọng tinh thể do tăng acid uric máu: gút, sỏi đường tiết niệu và bệnh thận do urat. Nguy cơ gút và sỏi đường tiết niệu tăng lên tương ứng với mức độ tăng acid uric máu và tăng acid uric niệu. Tuy nhiên, việc hình thành hạt tophi, sỏi acid uric và bệnh thận do urat mạn tính tương đối ít gặp, ngay cả ở những cá nhân tăng acid uric máu lâu năm. Ngoại trừ bệnh thận cấp do acid uric, các biểu hiện lâm sàng ban đầu của lắng đọng tinh thể urat hoặc acid uric thường dễ điều trị. (Xem thêm mục ‘Gút’, ‘Sỏi thận’, ‘Bệnh thận mạn’ và ‘Các hệ lụy lâm sàng tiềm tàng’ ở dưới.)
- Rối loạn không do lắng đọng tinh thể – Tăng acid uric máu có liên quan rõ rệt với tăng huyết áp, bệnh thận mạn (CKD), bệnh tim mạch và các thành phần của hội chứng chuyển hóa, nhưng chưa được xác lập là yếu tố gây bệnh trong bất kỳ rối loạn nào kể trên. Do đó, chúng tôi không sử dụng liệu pháp thuốc hạ acid uric để điều trị các tình trạng này. (Xem thêm mục ‘Rối loạn không do lắng đọng tinh thể’ ở dưới.)
Đánh giá
Đánh giá ban đầu – Chúng tôi khuyến cáo việc đánh giá bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng kéo dài trên 8 mg/dL (480 micromol/L) nên bao gồm khai thác bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng có chọn lọc nhằm xác định:
- Những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện cơn gút cấp, hạt tophi hoặc sỏi đường tiết niệu và cần điều trị hạ acid uric;
- Những cá nhân có tình trạng tăng acid uric máu là dấu hiệu của một bệnh lý nền hoặc do tiếp xúc với môi trường cần điều trị đặc hiệu;
- Các thuốc hoặc độc chất gây tăng acid uric máu có thể loại bỏ hoặc thay thế để cải thiện hoặc giảm bớt tình trạng này.
Đánh giá chuyên sâu – Đối với nam giới dưới 25 tuổi hoặc phụ nữ trước mãn kinh có tăng acid uric máu không triệu chứng (urat huyết thanh >8 mg/dL hoặc >480 micromol/L) mà đánh giá ban đầu không tìm thấy nguyên nhân, cần đánh giá chuyên sâu hơn bằng cách xác định phân suất bài tiết acid uric thông qua mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc nước tiểu 24 giờ (thu thập khi bệnh nhân đang dùng chế độ ăn tiêu chuẩn, không uống rượu và không dùng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa urat). Việc phân biệt giữa tăng sản xuất và giảm bài tiết giúp định hướng tìm kiếm nguyên nhân tiềm ẩn và hỗ trợ lựa chọn thuốc điều trị hạ acid uric phù hợp nếu cần thiết. (Xem thêm mục ‘Đánh giá chuyên sâu’ và ‘Tăng acid uric niệu không triệu chứng mức độ nặng’ ở dưới.)
Xử trí
Các biện pháp chung – Chúng tôi tư vấn các can thiệp không dùng thuốc (thay đổi lối sống) để giảm mức độ tăng acid uric máu cho tất cả những người tăng acid uric máu không triệu chứng kéo dài đã loại trừ các nguyên nhân thứ phát có thể điều trị được, hoặc những người chỉ có bằng chứng lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) trên chẩn đoán hình ảnh. Các can thiệp lối sống bao gồm: đưa cân nặng về mức lý tưởng thông qua điều chỉnh khối lượng và thành phần chế độ ăn, tránh rượu bia và đồ uống có đường, đồng thời tập thể dục thường xuyên.
Đối với bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng kéo dài cần điều trị nội khoa cho một bệnh lý khác, chúng tôi tránh sử dụng các thuốc điều trị bệnh đồng mắc có thể làm tăng acid uric máu (ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide trong điều trị tăng huyết áp) và ưu tiên các thuốc vừa điều trị được bệnh đồng mắc vừa làm giảm nồng độ urat huyết thanh và/hoặc giảm nguy cơ khởi phát gút, nếu các lựa chọn này là phương án điều trị thay thế chấp nhận được. (Xem thêm mục ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)
Tăng acid uric niệu không triệu chứng mức độ nặng – Một số bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng kéo dài có lượng acid uric bài tiết qua nước tiểu vượt quá 1100 mg (6,5 mmol) mỗi ngày có thể hưởng lợi từ các can thiệp nhằm giảm mức acid uric niệu. Trước hết, nên thử hạn chế purin trong chế độ ăn. Nếu việc hạn chế chế độ ăn không làm giảm bài tiết acid uric xuống dưới 1000 mg/ngày (5,9 mmol/ngày), chúng tôi sử dụng phương pháp bù nước và kiềm hóa nước tiểu, hoặc bù nước kết hợp với allopurinol. Liều allopurinol cần được điều chỉnh để giảm bài tiết acid uric xuống dưới 800 mg/ngày (4,8 mmol/ngày). (Xem thêm mục ‘Tăng acid uric niệu không triệu chứng mức độ nặng’ ở dưới.)
Hội chứng ly giải khối u – Việc xử trí bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ bị hội chứng ly giải khối u được mô tả chi tiết trong một tài liệu riêng. (Xem thêm “Hội chứng ly giải khối u: Phòng ngừa và điều trị”.)