Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngộ độc Acetaminophen (paracetamol) ở trẻ em và trẻ vị thành niên

TÓM TẮT

Đặc điểm phơi nhiễm – Đa số các trường hợp quá liều acetaminophen ở trẻ dưới 6 tuổi là do uống nhầm trong quá trình khám phá xung quanh, thường có nguy cơ gây độc nghiêm trọng thấp. Tuy nhiên, tình trạng độc tính cũng có thể xảy ra khi trẻ nhỏ được người chăm sóc cho dùng liều vượt ngưỡng điều trị nhiều lần (đường uống hoặc đường trực tràng), hoặc do sai sót trong liều dùng đường tĩnh mạch tại cơ sở y tế. (Xem thêm mục ‘Vô ý’ ở dưới.)

Đối với trẻ trên 6 tuổi và thanh thiếu niên, các trường hợp uống thuốc cấp tính có chủ đích (ví dụ: mưu toan tự sát) có nguy cơ gây độc tính acetaminophen nghiêm trọng cao hơn, và thường có xu hướng uống kết hợp nhiều loại thuốc khác ngoài acetaminophen so với trường hợp uống nhầm do tò mò ở trẻ nhỏ. (Xem thêm mục ‘Hữu ý’ ở dưới.)

Liều độc – Liều độc của acetaminophen phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ và hình thức phơi nhiễm là cấp tính hay dùng liều vượt ngưỡng điều trị lặp lại. Liều độc tối thiểu trong phơi nhiễm cấp tính là 150 mg/kg; độc tính thường xảy ra khi liều uống vượt quá 250 mg/kg trong vòng 24 giờ. (Xem thêm mục ‘Liều độc’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển khoa cấp cứu – Việc chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu để đánh giá thường được khuyến cáo trong các trường hợp sau:

• Trẻ dưới 6 tuổi uống cấp tính liều trên 200 mg/kg hoặc trên 10 g (chọn giá trị nào nhỏ hơn).
• Uống thuốc có chủ đích với mục đích tự gây hại.
• Bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng.
• Không xác định được liều lượng đã uống.

Việc tham vấn trung tâm chống độc sẽ giúp đánh giá chính xác nhu cầu chuyển cấp cứu, đặc biệt khi sản phẩm uống vào có chứa các dược chất khác như nhóm opioid (ví dụ: acetaminophen phối hợp codeine hoặc oxycodone, thuốc kháng histamine, v.v.) hoặc là dạng thuốc giải phóng kéo dài. (Xem thêm mục ‘Quá liều cấp tính’ và ‘Các trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các giai đoạn của độc tính acetaminophen được mô tả chi tiết trong bảng (bảng 2). Bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi quá liều acetaminophen cấp tính thường không có triệu chứng và kết quả khám lâm sàng bình thường. Những trường hợp phơi nhiễm nguy cơ cao (thường >350 mg/kg hoặc >30 g) có thể xuất hiện thay đổi trạng thái tâm thần, toan chuyển hóa kèm tăng lactate máu sớm (trong vòng 8 giờ sau khi uống). Bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ kể từ khi phơi nhiễm với liều có khả năng gây độc thường biểu hiện rõ các triệu chứng độc tính trên gan. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá

Quá liều cấp tính – Được định nghĩa là bất kỳ hình thức uống acetaminophen nào mà nồng độ trong huyết thanh có thể đo được trong vòng 24 giờ kể từ liều đầu tiên. Nguy cơ độc tính nghiêm trọng được xác định bằng cách đối chiếu nồng độ acetaminophen huyết thanh (được đo từ 4 đến 24 giờ sau lần uống đầu tiên) trên biểu đồ Rumack-Matthew hiệu chỉnh (hình 2). (Xem thêm mục ‘Quá liều cấp tính’ và ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới.)

Uống liều vượt ngưỡng điều trị lặp lại – Độc tính sau khi dùng liều vượt ngưỡng điều trị lặp lại thường khó chẩn đoán, trừ khi khai thác kỹ tiền sử từ người chăm sóc về việc sử dụng acetaminophen và các thuốc không kê đơn (ví dụ: liều dùng, dạng bào chế, khoảng cách giữa các liều). Bệnh nhân cần được đánh giá thông qua nồng độ acetaminophen huyết thanh, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), thời gian prothrombin (PT)/tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và bilirubin. Không sử dụng biểu đồ Rumack-Matthew hiệu chỉnh để xác định nguy cơ độc tính trong trường hợp này. Trẻ em có tăng ALT/AST hoặc nồng độ acetaminophen >10 mcg/mL (66 micromol/L) sau khi quá liều kéo dài có nguy cơ tổn thương gan. Khuyến khích tham vấn trung tâm chống độc hoặc chuyên gia độc chất học lâm sàng để hướng dẫn đánh giá nguy cơ ngộ độc và chỉ định điều trị đặc hiệu. (Xem thêm mục ‘Uống liều vượt ngưỡng điều trị lặp lại’, ‘Đánh giá cận lâm sàng’ và ‘Các trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Trong các trường hợp phơi nhiễm tiềm ẩn, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây tổn thương gan nặng khác. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)