Xử trí đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường

TÓM TẮT

• Đánh giá tiền phẫu

  Tất cả bệnh nhân cần được khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng tiền phẫu kỹ lưỡng; một số trường hợp cụ thể sẽ cần đánh giá chuyên sâu hơn. Các xét nghiệm cơ bản bao gồm: điện tâm đồ (ECG) nền, đánh giá chức năng thận (creatinine huyết thanh), HbA1c (nếu chưa đo trong vòng 4 đến 6 tuần trước đó) và đường huyết.

  Cần đánh giá các bệnh lý đồng mắc trước phẫu thuật như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, béo phì, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu não và bệnh lý thần kinh tự chủ, vì những tình trạng này có thể gây khó khăn cho quá trình gây mê và chăm sóc hậu phẫu. (Xem thêm ‘Đánh giá và lập kế hoạch tiền phẫu’ ở dưới và “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”.)

• Mục tiêu quản lý đường huyết

  Mục tiêu quản lý đái tháo đường trong giai đoạn chu phẫu bao gồm: tránh hạ đường huyết, ngăn ngừa nhiễm toan ceton, duy trì cân bằng dịch và điện giải, đồng thời tránh tăng đường huyết mức độ nặng. (Xem thêm ‘Mục tiêu chung’ ở dưới.)

• Chỉ số đường huyết mục tiêu

  Hiện có ít nghiên cứu đánh giá mức đường huyết tối ưu trong phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường. Trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi hướng tới duy trì đường huyết trong khoảng 110 đến 180 mg/dL (6,1 đến 10 mmol/L). Mục tiêu đường huyết cần được điều chỉnh linh hoạt theo tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân và khả năng đáp ứng an toàn của hệ thống quản lý tại mỗi bệnh viện. (Xem thêm ‘Mục tiêu đường huyết’ ở dưới.)

• Thời điểm phẫu thuật

  Lý tưởng nhất, tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được phẫu thuật trước 9 giờ sáng để hạn chế tối đa việc xáo trộn quy trình quản lý đường huyết trong khi bệnh nhân phải nhịn ăn uống (NPO). (Xem thêm ‘Quản lý glucose’ ở dưới.)

• Hướng dẫn dùng thuốc tiền phẫu
  • Thuốc uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin

    Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang sử dụng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 (SGLT2) (ví dụ: empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin, bexagliflozin) nên ngừng thuốc từ 3 đến 4 ngày trước phẫu thuật. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 liều hàng ngày (ví dụ: liraglutide) và các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống khác (ngoại trừ ức chế SGLT2) nên tạm ngưng từ sáng ngày phẫu thuật. Đối với các liệu pháp dựa trên GLP-1 dùng một lần mỗi tuần, chúng tôi thường hướng dẫn bệnh nhân ngừng thuốc một tuần trước phẫu thuật. (Xem thêm ‘Hướng dẫn dùng thuốc tiền phẫu’ ở dưới và “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, phần ‘Phác đồ dùng thuốc’.)

  • Tiêm insulin

    Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một số bệnh nhân type 2 điều trị bằng insulin thường bị thiếu hụt insulin. Những đối tượng này có nguy cơ nhiễm toan ceton đái tháo đường cao hơn nhiều, do đó luôn cần được cung cấp một lượng insulin nền, ngay cả khi nhịn ăn. Insulin bữa ăn (regular, lispro, aspart, glulisine) nên được ngừng khi bệnh nhân bắt đầu nhịn ăn để chuẩn bị phẫu thuật. (Xem thêm ‘Tiêm insulin’ ở dưới.)

• Quản lý đường huyết trong phẫu thuật
  • Đái tháo đường type 2 điều trị bằng chế độ ăn

    Đối với các thủ thuật ngắn, bệnh nhân type 2 chỉ quản lý bằng chế độ ăn có thể không cần can thiệp điều trị chu phẫu. Cần kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật. Đối với các ca phẫu thuật kéo dài (trên hai giờ) hoặc các phẫu thuật dự kiến gây tăng đường huyết cao (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, ghép tạng có dùng steroid), cần đo đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ một lần thông qua xét nghiệm phòng lab hoặc đo tại chỗ (test mao mạch đầu ngón tay). Có thể tiêm dưới da insulin tác dụng ngắn (ví dụ: regular) hoặc tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, hoặc glulisine) (bảng 1) mỗi 4 đến 6 giờ cho những bệnh nhân có mức đường huyết vượt quá mục tiêu đề ra (bảng 2). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 2 điều trị bằng chế độ ăn’ ở dưới và ‘Insulin điều chỉnh’ ở dưới.)

  • Đái tháo đường type 2 điều trị bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm không phải insulin

    Đối với bệnh nhân type 2 điều trị bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm không phải insulin (ví dụ: đồng vận thụ thể GLP-1), cần theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ một lần bằng xét nghiệm phòng lab hoặc đo tại chỗ. Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết, có thể tiêm dưới da insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh (bảng 1) mỗi 4 đến 6 giờ, căn cứ theo mức đường huyết đo được (bảng 2). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống/thuốc tiêm không phải insulin’ ở dưới và ‘Insulin điều chỉnh’ ở dưới.)

  • Đái tháo đường type 1 hoặc type 2 điều trị bằng insulin

    Nhìn chung, những bệnh nhân dùng insulin có thể tiếp tục tiêm insulin dưới da trong giai đoạn chu phẫu với liều giảm (thay vì truyền insulin tĩnh mạch) đối với các thủ thuật ngắn và không phức tạp (ví dụ: bỏ lỡ không quá một hoặc hai bữa ăn). Tuy nhiên, truyền insulin tĩnh mạch thường được chỉ định cho các ca phẫu thuật kéo dài và phức tạp (ví dụ: bắc cầu động mạch vành, ghép thận hoặc phẫu thuật thần kinh kéo dài). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 1 hoặc type 2 điều trị bằng insulin’ ở dưới.)

• Quản lý đường huyết hậu phẫu

  Nếu bệnh nhân được truyền insulin trong phẫu thuật, cần tiếp tục duy trì sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân có thể ăn trở lại. Tiếp tục theo dõi đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ. Khi bệnh nhân có khả năng dung nạp thức ăn đặc, có thể chuyển sang tiêm insulin dưới da và ngừng truyền tĩnh mạch. Đối với hầu hết bệnh nhân type 2, phác đồ điều trị trước phẫu thuật (thuốc uống, thuốc tiêm không phải insulin, phối hợp thuốc uống với insulin, hoặc phác đồ basal-bolus) có thể được tái lập khi bệnh nhân ăn uống tốt. Tuy nhiên, cần lưu ý một số thận trọng đối với một vài loại thuốc hạ đường huyết đường uống nhất định. (Xem thêm ‘Hậu phẫu’ ở dưới.)