Xơ hóa hệ thống do thận/Bệnh da xơ hóa do thận trong bệnh thận giai đoạn muộn

TÓM TẮT

Tổng quan – Xơ hóa hệ thống do thận (NSF) là một rối loạn xơ hóa chỉ gặp ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn tiến triển. NSF đặc trưng bởi hai đặc điểm chính (xem ‘Giới thiệu’ ở dưới):

• Da vùng chi và thân mình dày lên và xơ cứng.
• Lớp trung bì giãn rộng và xơ hóa rõ rệt, đi kèm với sự xuất hiện của các tế bào xơ CD34+.

Dịch tễ học – Nhờ sự nâng cao nhận thức của các lâm sàng về NSF, việc áp dụng các chính sách hạn chế sử dụng thuốc đối quang từ gốc gadolinium (GBCAs) cho bệnh nhân suy thận nặng, cùng với việc sử dụng các loại GBCA ổn định hơn, số ca mắc NSF đã giảm mạnh sau năm 2007. Tỷ lệ mắc NSF cao nhất với các thuốc nhóm I; trong khi đó, nguy cơ với nhóm II là rất thấp nhưng có khả năng không bằng không. Nguy cơ với các thuốc nhóm III hiện chưa được xác định. Không ghi nhận sự ưu tiên về giới tính, chủng tộc, tuổi tác, nguyên nhân hay thời gian suy thận, hoặc thời gian chạy thận đối với bệnh lý NSF. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Các GBCA được xác định là nguyên nhân gây ra NSF. Gadolinium tự do ($\text{Gd}^{3+}$) là một kim loại nặng nhóm lanthanide ít tan và có độc tính cao, kết tủa trong các mô và gây tổn thương mô, dẫn đến đáp ứng xơ hóa quá mức. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Tổn thương da xuất hiện ở tất cả bệnh nhân, một số trường hợp có kèm theo các biểu hiện toàn thân. Thời gian khởi phát trung bình của NSF sau khi tiếp xúc với gadolinium (Gd) là 42 ngày, tuy nhiên có trường hợp xuất hiện sau 10 năm. Bệnh lý da thường biểu hiện dưới dạng các sẩn, mảng xơ cứng hoặc nốt dưới da. Da có thể có vẻ ngoài dạng “đường sỏi” (cobblestone), “gỗ” (woody) hoặc peau d’orange (da cam) (hình 1). Các tổn thương có thể gây ngứa hoặc biểu hiện bằng cơn đau nhói hoặc cảm giác nóng rát. Biểu hiện toàn thân có thể bao gồm cứng cơ, co rút khớp và xơ hóa phổi, màng phổi, cơ hoành, cơ tim, màng ngoài tim và màng cứng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chúng tôi nghi ngờ NSF ở những bệnh nhân suy thận có tiền sử tiếp xúc với Gd và có các dấu hiệu điển hình về da và khớp. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng cách kết hợp các phát hiện lâm sàng và kết quả mô bệnh học từ sinh thiết sâu (incisional biopsy) hoặc sinh thiết bấm (punch biopsy) vùng mỡ dưới da, mạc và cơ bị tổn thương (hình 4A-B và hình 5A-B). Các kết quả này sau đó được dùng để tính điểm lâm sàng và mô học theo hệ thống phát triển từ Yale International NSF Registry (bảng 2). Các điểm số này được nhập vào bảng tính để xác lập chẩn đoán NSF (hình 1). Cần lặp lại khám lâm sàng và/hoặc sinh thiết ở những bệnh nhân có kết quả không nhất quán hoặc chỉ mới ở mức gợi ý. Giá trị của hệ thống tính điểm này trong việc chẩn đoán hiện vẫn chưa được chuẩn hóa. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Mặc dù tình trạng dày và xơ cứng da vùng chi và thân mình có thể tương tự với nhiều bệnh lý khác như xơ cứng bì (scleroderma), phù niêm xơ cứng (scleromyxedema) và viêm mạc tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic fasciitis), nhưng tiền sử tiếp xúc với Gd có liên quan về mặt thời gian trong bối cảnh suy thận tiến triển là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ đến NSF. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Phương pháp tốt nhất để phòng ngừa NSF là tránh sử dụng Gd. Nếu bắt buộc phải dùng Gd cho bệnh nhân suy thận nặng, cần tránh các thuốc nhóm I. Sau khi dùng Gd, chúng tôi thực hiện chạy thận nhân tạo để loại bỏ thuốc ở một số bệnh nhân chọn lọc, mặc dù thiếu dữ liệu chứng minh lợi ích lâm sàng. Cách tiếp cận phòng ngừa của chúng tôi như sau (xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới):

• Nhóm Gadolinium – Các nhóm Gd và nguy cơ gây NSF được thảo luận chi tiết ở phần khác (sơ đồ 1). (Xem “Đánh giá bệnh nhân trước khi tiêm thuốc đối quang gadolinium để chụp cộng hưởng từ”, phần ‘Nhóm Gadolinium và nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận’.)
• Đánh giá chức năng thận – Việc ra quyết định sử dụng Gd dựa trên các ngưỡng mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) được thảo luận chi tiết ở phần khác (sơ đồ 1). (Xem “Đánh giá bệnh nhân trước khi tiêm thuốc đối quang gadolinium để chụp cộng hưởng từ”, phần ‘Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với xơ hóa hệ thống do thận’.)
• Chạy thận nhân tạo để loại bỏ gadolinium
  • Ở những bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo (do suy thận giai đoạn cuối [ESKD] hoặc tổn thương thận cấp [AKI]) đã tiếp xúc với GBCA, chúng tôi gợi ý chạy thận để loại bỏ Gd (Khuyến cáo 2C). Việc chạy thận nên được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng vài giờ, không phải vài ngày) sau khi dùng Gd. Tuy nhiên, thực hành này vẫn còn gây tranh cãi và lợi ích trong phòng ngừa NSF chưa được chứng minh. (Xem ‘Loại bỏ gadolinium bằng chạy thận nhân tạo’ ở dưới.)
  • Nên sắp xếp lịch chụp MRI với Gd ngay trước buổi chạy thận định kỳ tiếp theo của bệnh nhân. Nếu không, chúng tôi thực hiện thêm một buổi chạy thận ngay sau khi chụp, và một buổi thứ hai khoảng 24 giờ sau đó.
  • Đối với những bệnh nhân suy thận mạn (CKD) hoặc AKI nặng chưa chạy thận nhân tạo, và những bệnh nhân đang lọc màng bụng, thực hành của chúng tôi khác nhau tùy theo loại Gd đã sử dụng:
    • Thuốc nhóm II và III: Chúng tôi không thực hiện chạy thận nhân tạo cho những bệnh nhân này bất kể có đường vào mạch máu hay không. Lý do là nguy cơ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và khởi chạy thận lần đầu lớn hơn nguy cơ mắc NSF ở những bệnh nhân này.
    • Thuốc nhóm I: Nếu thuốc nhóm I được dùng cho bệnh nhân có eGFR < 15 mL/min/1,73 m² (do CKD hoặc AKI), bệnh nhân lọc màng bụng, hoặc bệnh nhân AKI có creatinine huyết thanh đang tăng tại thời điểm tiếp xúc, chúng tôi gợi ý đặt đường vào mạch máu (nếu chưa có) và thực hiện chạy thận để loại bỏ Gd (Khuyến cáo 2C). Tương tự như trên, chúng tôi thực hiện hai buổi chạy thận cách nhau 24 giờ.
  • Chạy thận nhân tạo ngay sau khi tiếp xúc Gd giúp loại bỏ đáng kể thuốc đối quang. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy việc này làm giảm nguy cơ hoặc mức độ nặng của NSF, dù Gd đã được loại bỏ hiệu quả.

Điều trị – Hiện chưa có liệu pháp nội khoa nào được chứng minh là hiệu quả cho NSF. Tuy nhiên, sự hồi phục chức năng thận có thể giúp ổn định, cải thiện rõ rệt hoặc làm khỏi bệnh. Tất cả bệnh nhân nên tiếp tục các liệu pháp nhằm cải thiện chức năng thận, nếu có khả năng hồi phục. Chúng tôi chuyển bệnh nhân NSF có suy thận không hồi phục sang đánh giá ghép thận. Vật lý trị liệu tích cực có thể giúp ngăn ngừa hoặc đảo ngược tình trạng tàn phế do co rút khớp. Các liệu pháp khác như quang hóa ngoại vi (extracorporeal photopheresis) và imatinib mesylate có vai trò hạn chế trong điều trị NSF. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Tiên lượng – NSF thường diễn tiến mạn tính và không thuyên giảm ở hầu hết bệnh nhân. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có sự cải thiện. Việc chữa khỏi hoàn toàn NSF là rất hiếm. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)