Phản vệ trong phẫu thuật: Nhận biết và xử trí cấp cứu

TÓM TẮT

Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ – Ước tính tỷ lệ sốc phản vệ trong giai đoạn chu phẫu dao động từ 1 trường hợp trên 1.000 đến 10.000 ca gây mê. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử sốc phản vệ, các tình trạng dị ứng khác (ví dụ: hen phế quản, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứng thực phẩm), phản ứng dị ứng thuốc, rối loạn tế bào mast và tiền sử phẫu thuật nhiều lần. (Xem thêm ‘Tỷ lệ mắc’ và ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Nhận diện sốc phản vệ:

• Biểu hiện lâm sàng – Sốc phản vệ được chẩn đoán trên lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng, khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh trong hầu hết các trường hợp (bảng 2). Biểu hiện sốc phản vệ ở bệnh nhân chu phẫu có những điểm khác biệt so với các bối cảnh khác, như đã nêu trong bảng (bảng 3). (Xem thêm ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở dưới.)
• Nhận diện muộn – Sốc phản vệ chu phẫu đôi khi chỉ được nhận ra khi xuất hiện những thay đổi nghiêm trọng về hô hấp và huyết động. (Xem thêm ‘Nhận diện muộn’ ở dưới.)
• Thời điểm khởi phát – Sốc phản vệ do phản ứng trung gian qua immunoglobulin E (IgE) thường xuất hiện vài phút sau khi tiêm tĩnh mạch (IV) tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể biểu hiện muộn hơn nếu tác nhân được dùng qua đường uống, tiêm bắp, hoặc tiếp xúc qua da và mô. (Xem thêm ‘Thời điểm khởi phát’ ở dưới.)
• Mức độ nghiêm trọng – Sốc phản vệ chu phẫu có xu hướng nghiêm trọng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn so với sốc phản vệ xảy ra trong các bối cảnh khác. Các yếu tố góp phần bao gồm đường dùng tĩnh mạch của tác nhân gây khởi phát, việc nhận diện phản ứng bị chậm trễ, và tình trạng dễ tổn thương của bệnh nhân do stress phẫu thuật, mất máu, hoặc giãn mạch do tác dụng của thuốc gây mê toàn thân hoặc gây tê trục thần kinh. (Xem thêm ‘Mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)

Xử trí:

• Epinephrine trong xử trí ban đầu – Ngừng ngay việc sử dụng tác nhân nghi ngờ. Bệnh nhân nghi ngờ sốc phản vệ chu phẫu cần được dùng epinephrine lập tức. Trong bối cảnh chu phẫu, chúng tôi chỉ định tiêm epinephrine IV liều bolus từ 10 đến 100 mcg, có thể lặp lại hoặc tăng dần liều mỗi 1 đến 2 phút (bảng 4). Đồng thời, truyền dịch IV bolus (lên đến khoảng 25 đến 50 mL/kg) để điều trị tụt huyết áp/sốc. Nếu huyết áp tâm thu < 50 mmHg hoặc không đo được, hãy khởi động phác đồ hồi sức nâng cao (ACLS) bao gồm ép tim ngoài lồng ngực. (Xem thêm ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)
• Tụt huyết áp kéo dài – Đối với tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng, chúng tôi đề nghị truyền epinephrine tĩnh mạch thay vì tiêm bolus lặp lại hoặc dùng các thuốc vận mạch khác (Khuyến cáo 2C). Liều dùng từ 2 đến 10 mcg/phút và điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Nếu tụt huyết áp kháng trị với truyền epinephrine, có thể sử dụng vasopressin hoặc norepinephrine và điều chỉnh theo đáp ứng. Ngoài ra, tiếp tục truyền dịch lên đến 50 mL/kg cho trường hợp tụt huyết áp kháng trị.
• Co thắt phế quản kéo dài – Đối với co thắt phế quản kéo dài, chúng tôi chỉ định dùng albuterol dạng xịt hoặc khí dung qua nội khí quản.
• Liệu pháp hỗ trợ – Sau khi hồi sức và xử trí ban đầu, các liệu pháp hỗ trợ bổ sung thường được chỉ định (ví dụ: methylprednisolone 125 mg IV hoặc hydrocortisone 100 mg IV) và thuốc kháng histamine (ví dụ: kháng H1 như diphenhydramine 50 mg IV và kháng H2 như famotidine 20 mg IV), tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy các thuốc này giúp ngăn ngừa phản ứng pha hai hoặc cải thiện kết cục điều trị.
• Quyết định về quy trình phẫu thuật – Việc quyết định có tiếp tục phẫu thuật sau khi nghi ngờ sốc phản vệ hay không sẽ được cá thể hóa, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng, sự ổn định về tim mạch – hô hấp của bệnh nhân và tính khẩn cấp của cuộc phẫu thuật. (Xem thêm ‘Quyết định về việc tiếp tục phẫu thuật’ ở dưới.)
• Xét nghiệm cận lâm sàng – Cần lấy máu để phân tích nồng độ tryptase trong huyết thanh (sử dụng ống nắp đỏ, thể tích tối thiểu khuyến cáo là 1 mL) càng sớm càng tốt sau sự kiện (trong vòng 30 phút đến 3 giờ). (Xem thêm ‘Xét nghiệm tại thời điểm xảy ra phản ứng’ ở dưới.)
• Chẩn đoán phân biệt – Các nguyên nhân gây phản ứng nghiêm trọng khác có thể biểu hiện triệu chứng tương tự (ví dụ: suy hô hấp hoặc tổn thương đường thở, tụt huyết áp/sốc, phù mạch, mày đay). Tuy nhiên, mỗi tình trạng này đều được xử trí tương tự (dùng epinephrine IV, truyền dịch bolus, và thực hiện ACLS nếu huyết áp tâm thu < 50 mmHg (bảng 4)); do đó, không được trì hoãn điều trị. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
• Nguyên nhân – Các nguyên nhân phổ biến và có thể xác định được của sốc phản vệ chu phẫu bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc giãn cơ (NMBAs), chlorhexidine và thuốc nhuộm xanh dùng trong lập bản đồ hạch bạch huyết. Các tác nhân khác thường dùng trong chu phẫu cũng có thể gây sốc phản vệ, bao gồm chế phẩm máu, dung dịch keo, protamine, latex, thuốc gây mê và các thuốc hỗ trợ như sugammadex, cũng như các tác nhân gây dị ứng alpha-gal (bảng 6). (Xem thêm ‘Nguyên nhân’ ở dưới và “Sốc phản vệ chu phẫu: Đánh giá dị ứng và phòng ngừa tái phát”.)
• Hội chẩn chuyên khoa dị ứng – Sau một sự kiện nghi ngờ sốc phản vệ chu phẫu, cần được chuyên gia dị ứng đánh giá bất cứ khi nào có thể để xác định tác nhân gây khởi phát và đưa ra lời khuyên về các biện pháp phòng ngừa trong tương lai. Quá trình này bao gồm xem xét bệnh sử và hồ sơ chu phẫu, đánh giá nồng độ tryptase huyết thanh so với mức nền, và thực hiện test lẩy da nếu phù hợp để xác định tác nhân gây bệnh. (Xem thêm ‘Hội chẩn đánh giá dị ứng’ ở dưới.)