Liệu pháp kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên bên trái

TÓM TẮT

Các cân nhắc chung − Điều trị viêm nội tâm mạc van tự nhiên (NVE) đòi hỏi liệu pháp kháng sinh diệt khuẩn, với liều lượng được tối ưu hóa để duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh ổn định nhất có thể trong suốt khoảng cách giữa các liều. Việc xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro nên được thực hiện thường quy. (Xem thêm ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới.)

Hội chẩn − Cần hội chẩn sớm với phẫu thuật viên tim mạch trong những trường hợp xuất hiện hoặc dự kiến có biến chứng (như suy tim mức độ trung bình đến nặng, block tim hoặc thuyên tắc hệ thống). Ngoài ra, việc hội chẩn với các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và/hoặc tim mạch cũng rất quan trọng. (Xem thêm ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới.)

Điều trị kinh nghiệm

• Cấy máu trước khi dùng kháng sinh – Để tăng khả năng xác định chính xác tác nhân gây nhiễm trùng, từ đó tối ưu hóa điều trị, liệu pháp kinh nghiệm có thể được khởi động sau khi đã lấy ít nhất hai (ưu tiên ba) bộ cấy máu từ các vị trí chọc tĩnh mạch riêng biệt, lý tưởng nhất là cách nhau từ 30 đến 60 phút. (Xem thêm ‘Điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)
• Lựa chọn kháng sinh − Nhìn chung, liệu pháp kinh nghiệm cho NVE cần bao phủ các vi khuẩn tụ cầu (nhạy và kháng methicillin), liên cầu, cầu khuẩn đường ruột (enterococci) và trực khuẩn gram âm. Đối với điều trị kinh nghiệm NVE, chúng tôi đề xuất phối hợp vancomycin và ceftriaxone (Khuyến cáo 2C); các phác đồ khác có phổ kháng khuẩn tương đương cũng có thể chấp nhận được. (Xem thêm ‘Điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Điều chỉnh điều trị − Phác đồ kháng sinh tối ưu phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ in vitro. Cách tiếp cận được tóm tắt trong các bảng và được thảo luận trong các phần trước đó:

Tụ cầu khuẩn (bảng 1) (Xem thêm ‘Tụ cầu khuẩn’ ở dưới.)

• S. aureus nhạy methicillin (MSSA): Đối với bệnh nhân NVE do MSSA, chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng penicillin kháng penicillinase bán tổng hợp (ví dụ: nafcillin, oxacillin hoặc flucloxacillin) để đạt hiệu quả tối đa trong trường hợp nhiễm trùng có mật độ vi khuẩn cao (bảng 1). Sau 4 đến 10 ngày điều trị, khi tình trạng nhiễm khuẩn huyết đã được loại bỏ, việc chuyển sang cefazolin để thuận tiện trong quản lý và chuyển sang điều trị ngoại trú là hợp lý.
• S. aureus kháng methicillin (MRSA): Đối với bệnh nhân NVE do MRSA, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng vancomycin hơn là phác đồ dựa trên daptomycin, do có nhiều kinh nghiệm lâm sàng với vancomycin hơn, cũng như lo ngại về khả năng xuất hiện tình trạng không nhạy cảm với daptomycin trong quá trình điều trị.

  Đối với bệnh nhân NVE do MRSA không dung nạp vancomycin, bệnh nhân nhiễm chủng có MIC vancomycin >1, hoặc bệnh nhân đáp ứng kém với vancomycin, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp daptomycin và ceftaroline (hoặc fosfomycin nếu có sẵn) (Khuyến cáo 2C), thay vì dùng daptomycin đơn trị liệu. Liệu pháp phối hợp tạo ra tác dụng hiệp đồng, tăng cường khả năng thanh thải của các tế bào miễn dịch và có thể giảm khả năng xuất hiện kháng thuốc.

Cầu khuẩn đường ruột (Enterococci) (bảng 2, bảng 3, bảng 4 và bảng 5) (Xem thêm ‘Enterococci’ ở dưới.)

• Để điều trị NVE do các chủng Enterococcus faecalis nhạy cảm, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp beta-lactam (ampicillin cộng ceftriaxone) nhằm tránh độc tính của aminoglycoside (Khuyến cáo 2C).
• Việc sử dụng phác đồ phối hợp aminoglycoside (bao gồm ampicillin, penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng) là một phương án thay thế. Trong những trường hợp này, chúng tôi ưu tiên dùng gentamicin liều một lần mỗi ngày trong hai tuần (thay vì kéo dài hơn) để giảm thiểu nguy cơ độc cho thận và độc cho tai/tiền đình.

Các tác nhân gây bệnh khác – Các phác đồ đề xuất cho các tác nhân sau được cung cấp trong các phần và bảng tương ứng ở trên:

• Nhóm HACEK (Haemophilus spp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens và Kingella kingae) (bảng 6) (xem ‘Nhóm HACEK’ ở dưới).
• Các vi khuẩn gram âm khác (xem ‘Các vi khuẩn gram âm khác’ ở dưới).
• Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính (xem ‘Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính’ ở dưới).

Thời gian điều trị (xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới)

Thời gian điều trị đề xuất cho bệnh nhân NVE phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và vị trí nhiễm trùng van tim. Nhìn chung, thời gian điều trị đề xuất dao động lên đến sáu tuần (ngoại trừ NVE do enterococcus kháng thuốc cao, thời gian điều trị tối thiểu là sáu tuần).

Một số dữ liệu cho thấy việc rút ngắn thời gian điều trị đường tĩnh mạch có thể đủ trong một số trường hợp; tuy nhiên, cho đến nay, các bằng chứng này chưa đủ để thay đổi thực hành lâm sàng. Một liệu trình điều trị đầy đủ đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân nhiễm các tác nhân độc lực cao hoặc tương đối kháng thuốc, có biến chứng tim hoặc ngoài tim thứ phát, và trong trường hợp nhiễm trùng kéo dài trước khi chẩn đoán.

Theo dõi − Bệnh nhân NVE cần được theo dõi lâm sàng định kỳ và cẩn thận, bao gồm khám thực thể nối tiếp và cấy máu theo dõi để xác nhận tình trạng hết nhiễm khuẩn huyết. Nếu xuất hiện nhiễm khuẩn huyết tái phát, cần đánh giá lại độ nhạy kháng sinh của chủng vi khuẩn phân lập được. Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng bao gồm thuyên tắc và suy tim; những dấu hiệu này cần được chỉ định đánh giá để phẫu thuật tim. (Xem thêm ‘Theo dõi’ ở dưới.)