Thiếu hụt Arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Điều trị

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị – Các triệu chứng chính của tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin (AVP-D), trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương, bao gồm đa niệu, tiểu đêm và khát nhiều. Hầu hết bệnh nhân có nồng độ natri huyết tương bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ do cơ chế kích thích cảm giác khát đồng thời giúp giảm thiểu mức độ mất nước thuần. Mục tiêu điều trị rối loạn này là làm giảm lượng nước tiểu. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn điều trị – Có ba lựa chọn điều trị chính: chế độ ăn ít chất hòa tan (natri và protein); desmopressin (dDAVP), một chất tương tự hormone chống bài niệu (ADH, còn gọi là arginine vasopressin [AVP]); và các thuốc khác, bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng đa niệu, cũng như khả năng tiếp cận và uống nước của bệnh nhân (sơ đồ 1).

Những bệnh nhân thiếu hụt AVP một phần, có tình trạng đa niệu và tiểu đêm mức độ nhẹ đến trung bình, có thể được kiểm soát tốt bằng chế độ ăn ít chất hòa tan (nếu bệnh nhân chấp nhận) và nếu cần thiết, phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide. Mặc dù các phương pháp này cũng giúp giảm lượng nước tiểu ở những bệnh nhân đa niệu và tiểu đêm trầm trọng, nhưng thường cần phải điều trị bằng desmopressin để kiểm soát triệu chứng. Desmopressin cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân thiếu hụt AVP ít nghiêm trọng hơn nhưng không muốn tuân thủ chế độ ăn ít chất hòa tan. (Xem ‘Lựa chọn điều trị’ ở dưới.)

Mục tiêu ban đầu khi điều trị bằng desmopressin là giảm tiểu đêm để bệnh nhân có thể ngủ đủ giấc; sau khi đạt được mục tiêu này, hướng điều trị tiếp theo là kiểm soát tình trạng bài niệu vào ban ngày. Liều dùng ban ngày, bao gồm mức liều và sự cần thiết, sẽ được quyết định dựa trên hiệu quả của liều buổi tối. (Xem ‘Desmopressin’ ở dưới.)

Desmopressin có thể được dùng qua đường xịt mũi, đường uống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch. Nên bắt đầu bằng chế độ xịt mũi vì không phải tất cả bệnh nhân đều đáp ứng với điều trị đường uống. (Xem ‘Các chế phẩm’ ở dưới.)

• Đối với dạng xịt mũi: Liều khởi đầu 5 mcg trước khi đi ngủ, sau đó tăng dần mỗi lần 5 mcg tùy theo đáp ứng của tình trạng tiểu đêm. Liều duy trì hàng ngày thông thường là 5 đến 20 mcg, dùng một hoặc hai lần một ngày.
• Đối với dạng uống: Liều khởi đầu là 0,05 mg (nửa viên 0,1 mg) trước khi đi ngủ, sau đó điều chỉnh liều tương tự như dạng xịt mũi. Liều duy trì hàng ngày thông thường từ 0,1 mg đến 0,8 mg chia nhiều lần, nhưng có thể lên đến 1,2 mg/ngày.
• Đối với dạng tiêm dưới da: Liều thông thường là 1 mcg mỗi 12 giờ.
• Đối với đường tiêm tĩnh mạch (dành cho bệnh nhân không đáp ứng đủ với dạng tiêm dưới da): có thể tiêm 2 mcg desmopressin acetate trong vòng hai phút; thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ hoặc hơn.

Nguy cơ hạ natri máu – Desmopressin có thể gây giữ nước và hạ natri máu nếu nước tiểu bị cô đặc trong phần lớn thời gian trong ngày. Tình trạng này thường có thể tránh được bằng cách sử dụng liều tối thiểu cần thiết để kiểm soát đa niệu và không dùng liều tiếp theo cho đến khi bệnh nhân có một giai đoạn bài niệu mạnh, cho thấy tác dụng của liều desmopressin trước đó đã giảm. Cần kiểm tra nồng độ natri huyết thanh sau 24 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị bằng desmopressin, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân nhận biết các triệu chứng của hạ natri máu, bao gồm: buồn nôn, nôn, đau đầu, lờ đờ, và nếu nặng có thể gây co giật và hôn mê. Bệnh nhân cần được dặn dò liên hệ với bác sĩ nếu xuất hiện các biểu hiện này. (Xem ‘Nguy cơ hạ natri máu’ ở dưới và “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Hạ natri máu’.)

Thời gian điều trị – Điều trị bằng desmopressin nên được duy trì chừng nào bệnh nhân còn thiếu hụt AVP. Thời gian thiếu hụt AVP thay đổi tùy trường hợp: vĩnh viễn trong bệnh lý vô căn, cải thiện ở một số bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh gia đình, có thể tạm thời sau phẫu thuật thần kinh (thường là phẫu thuật xuyên xương bướm) và có thể hồi phục với điều trị thích hợp ở bệnh nhân mắc các bệnh thâm nhiễm. (Xem ‘Diễn tiến của AVP-D và thời gian điều trị’ ở dưới và “Thiếu hụt arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá sau chẩn đoán”.)

Các thuốc thay thế – Các thuốc khác có thể làm giảm bài niệu nhưng hiếm khi được dùng trong thiếu hụt AVP bao gồm chlorpropamide, carbamazepine, clofibrate, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc lợi tiểu thiazide. (Xem ‘Các thuốc khác’ ở dưới.)

Lưu ý ở trẻ em – Việc điều trị trẻ em thiếu hụt AVP thay đổi theo độ tuổi (xem ‘Trẻ em’ ở dưới):

• Trẻ lớn (trên 12 tuổi): Điều trị tương tự như người lớn bằng desmopressin đường uống hoặc xịt mũi. (Xem ‘Trẻ lớn’ ở dưới.)
• Trẻ dưới 12 tuổi: Có thể dùng liều khởi đầu desmopressin tương tự, nhưng liều tối đa hàng ngày của thuốc uống là 0,8 mg (chia 2-3 lần/ngày) và liều tối đa của dạng xịt mũi là 30 mcg (chia 2 lần/ngày). (Xem ‘Trẻ lớn’ ở dưới.)
• Điều trị bằng lợi tiểu thiazide và chế độ ăn ít natri: được sử dụng để gây giảm thể tích tuần hoàn nhẹ, từ đó làm giảm lượng nước tiểu. Liều thiazide được tính theo cân nặng. Thanh thiếu niên có thể dùng liều như người lớn (hydrochlorothiazide 25 mg một hoặc hai lần mỗi ngày hoặc tương đương). (Xem ‘Trẻ lớn’ ở dưới.)
• Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: nên được điều trị bằng chế độ ăn ít chất hòa tan (ít muối và protein) phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide. Phương pháp này giúp giảm lượng nước tiểu và do đó giảm cảm giác khát ở trẻ sơ sinh và trẻ chập chững biết đi thiếu hụt AVP. Đối với trẻ nuôi bằng sữa, sữa mẹ được ưu tiên nếu có thể, do những lợi ích đã được chứng minh về dinh dưỡng, miễn dịch và tải lượng chất hòa tan thấp hơn so với sữa công thức hoặc sữa bò. (Xem ‘Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ’ ở dưới.)
• Liệu pháp thiazide: thường được phối hợp với chế độ ăn ít chất hòa tan để gây giảm thể tích tuần hoàn nhẹ. Hydrochlorothiazide đường uống thường được dùng cho trẻ sơ sinh đến 6 tháng tuổi với liều 2 đến 3 mg/kg/ngày chia làm hai liều, liều tối đa 37,5 mg/ngày. Liều cho trẻ sơ sinh lớn hơn và trẻ nhỏ là 2 mg/kg/ngày (chia làm hai liều). (Xem ‘Chế độ ăn ít chất hòa tan và thuốc lợi tiểu thiazide’ ở dưới.)
• Điểm khác biệt: Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khác với trẻ lớn và người lớn ở chỗ hầu hết hoặc toàn bộ calo được nạp qua đường lỏng thay vì thức ăn đặc. Do đó, việc theo dõi nồng độ natri huyết thanh và cân nặng là rất quan trọng để phát hiện tình trạng tăng natri máu do mất nước khi áp dụng chế độ ăn ít chất hòa tan và dùng lợi tiểu thiazide, cũng như phát hiện hạ natri máu do giữ nước khi dùng desmopressin quá liều. (Xem ‘Theo dõi natri huyết thanh’ ở dưới.)