TÓM TẮT
Định nghĩa và chẩn đoán phân biệt
Đa niệu thường được định nghĩa là tình trạng lượng nước tiểu vượt quá 3 L/ngày ở người lớn và 2 L/m2/ngày ở trẻ em. Cần phân biệt đa niệu với các triệu chứng phổ biến hơn là tiểu nhiều lần hoặc tiểu đêm, vì những tình trạng này có thể không đi kèm với sự gia tăng tổng lượng nước tiểu. (Xem ‘Giới thiệu và định nghĩa’ và ‘Xác nhận tình trạng đa niệu’ ở dưới.)
Đa niệu có thể do lợi niệu thẩm thấu hoặc lợi niệu nước (bảng 1). Các nguyên nhân chính gây đa niệu do lợi niệu thẩm thấu bao gồm đường niệu (ví dụ: trong bệnh đái tháo đường không kiểm soát), lợi niệu do urê (ví dụ: trong giai đoạn hồi phục của tổn thương thận cấp) và lợi niệu do natri (ví dụ: khi truyền một lượng lớn nước muối sinh lý tĩnh mạch). (Xem ‘Lợi niệu thẩm thấu’ ở dưới.)
Chứng uống nhiều nước nguyên phát, thiếu hụt arginine vasopressin (AVP-D; trước đây gọi là đái tháo nhạt trung tâm) và kháng arginine vasopressin (AVP-R; trước đây gọi là đái tháo nhạt tại thận) đều liên quan đến sự gia tăng bài tiết nước và nước tiểu tương đối loãng (tức là lợi niệu nước) (bảng 1). Trong chứng uống nhiều nước nguyên phát, đa niệu là đáp ứng phù hợp với việc tăng cung cấp nước, trong khi việc mất nước là không phù hợp trong AVP-D hoặc AVP-R. (Xem ‘Lợi niệu nước’ ở dưới.)
Tổng quan về đánh giá
Ở một số bệnh nhân, bệnh sử và các xét nghiệm ban đầu có thể chỉ ra rõ ràng một tình trạng lợi niệu thẩm thấu cụ thể, khiến việc đánh giá sâu hơn trở nên không cần thiết (ví dụ: tăng đường huyết và đường niệu). Nếu không chắc chắn, tình trạng lợi niệu thẩm thấu có thể được xác nhận khi áp suất thẩm thấu nước tiểu lớn hơn 400 đến 600 mosmol/kg và tổng lượng thẩm thấu bài tiết hàng ngày >1000 mosmol. (Xem ‘Tăng đường huyết hoặc các nguyên nhân lợi niệu thẩm thấu rõ ràng khác’ ở dưới.)
Nếu nguyên nhân không rõ ràng, việc đánh giá sẽ phụ thuộc một phần vào việc bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh bình thường, tăng natri máu hay hạ natri máu (sơ đồ 1). (Xem ‘Khi nguyên nhân không rõ ràng’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có natri máu bình thường – Những bệnh nhân này có thể gặp tình trạng lợi niệu thẩm thấu, uống nhiều nước nguyên phát hoặc rối loạn arginine vasopressin:
- Bệnh nhân có natri máu bình thường với áp suất thẩm thấu nước tiểu >600 mosmol/kg là do lợi niệu thẩm thấu. (Xem ‘Lợi niệu thẩm thấu’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có natri máu bình thường với áp suất thẩm thấu nước tiểu trung gian từ 300 đến 600 mosmol/kg cần được tính tổng lượng thẩm thấu bài tiết hàng ngày; nếu >1000 mosmol, xác định có lợi niệu thẩm thấu. Tuy nhiên, nếu tổng lượng thẩm thấu bài tiết hàng ngày <900 mosmol (giá trị bình thường), bệnh nhân có lợi niệu nước do uống nhiều nước nguyên phát hoặc rối loạn arginine vasopressin. (Xem ‘Áp suất thẩm thấu nước tiểu 300 đến 600 mosmol/kg’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có natri máu bình thường với áp suất thẩm thấu nước tiểu thấp <300 mosmol/kg là do lợi niệu nước vì uống nhiều nước nguyên phát hoặc rối loạn arginine vasopressin. (Xem ‘Áp suất thẩm thấu nước tiểu <300 mosmol/kg’ ở dưới.)
- Bệnh nhân tăng natri máu – Bệnh nhân tăng natri máu có áp suất thẩm thấu nước tiểu >600 mosmol/kg có lợi niệu thẩm thấu nhưng cũng có thể kèm theo rối loạn arginine vasopressin. Nếu truyền dịch pha loãng để điều chỉnh tăng natri máu khiến áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm xuống <600 mosmol/kg trước khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới 145 mEq/L, nên nghi ngờ có thành phần AVP-D hoặc AVP-R đi kèm lợi niệu thẩm thấu; nếu áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm xuống <300 mosmol/kg trước khi natri huyết thanh giảm xuống dưới 145 mEq/L, có thể chẩn đoán AVP-D hoặc AVP-R. Bệnh nhân tăng natri máu có áp suất thẩm thấu nước tiểu từ 300 đến 600 mosmol/kg cần tính tổng lượng thẩm thấu bài tiết hàng ngày để phân biệt lợi niệu thẩm thấu với rối loạn arginine vasopressin (chẩn đoán AVP-D hoặc AVP-R nếu tổng lượng thẩm thấu bài tiết hàng ngày <900 mosmol). Bệnh nhân tăng natri máu với áp suất thẩm thấu nước tiểu <300 mosmol/kg chắc chắn mắc AVP-D hoặc AVP-R. (Xem ‘Bệnh nhân tăng natri máu’ ở dưới.)
- Bệnh nhân hạ natri máu – Hạ natri máu ở bệnh nhân đa niệu hầu hết luôn chỉ ra tình trạng quá tải nước do uống nhiều nước nguyên phát. Tuy nhiên, nếu áp suất thẩm thấu nước tiểu cao, có sự hiện diện của một chất hoạt động thẩm thấu (như glucose) gây ra cả hạ natri máu tăng thẩm thấu và lợi niệu thẩm thấu. (Xem ‘Bệnh nhân hạ natri máu’ ở dưới.)
Đánh giá chi tiết lợi niệu nước (bao gồm nghiệm pháp hạn chế nước) – Ở bệnh nhân có natri máu bình thường bị lợi niệu nước không rõ nguyên nhân, việc phân biệt giữa uống nhiều nước nguyên phát và rối loạn arginine vasopressin cần đánh giá thêm bằng cách hạn chế nước (và/hoặc truyền nước muối ưu trương) để đạt nồng độ natri huyết tương mục tiêu >145 mEq/L (sơ đồ 2); điều này sẽ kích thích vasopressin đủ để tạo ra nước tiểu cô đặc tối đa. Phác đồ để đạt mục tiêu này tùy thuộc vào độ tuổi và khả năng hợp tác của bệnh nhân. (Xem ‘Mục tiêu của hạn chế nước (hoặc nước muối ưu trương)’, ‘Phác đồ ở người lớn và thanh thiếu niên’ và ‘Phác đồ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ’ ở dưới.)
Sau khi đạt nồng độ natri huyết tương >145 mEq/L, việc đánh giá tiếp theo dựa trên áp suất thẩm thấu nước tiểu (xem ‘Phác đồ ở người lớn và thanh thiếu niên’, ‘Phác đồ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ’ và ‘Đánh giá đáp ứng với desmopressin’ ở dưới):
- Nếu áp suất thẩm thấu nước tiểu đạt giá trị bình thường rõ rệt (trên khoảng 700 mosmol/kg), chẩn đoán là uống nhiều nước nguyên phát.
- Nếu áp suất thẩm thấu nước tiểu <700 mosmol/kg, chúng tôi dùng desmopressin (hoặc ít phổ biến hơn là vasopressin dạng dung dịch) và đánh giá đáp ứng. Định lượng nồng độ copeptin hoặc vasopressin trong huyết tương là một phương pháp thay thế cho việc dùng desmopressin, tuy nhiên các xét nghiệm này ít khi có sẵn.
Ở bệnh nhân tăng natri máu có rối loạn arginine vasopressin, không cần hạn chế nước. Người lớn tăng natri máu có áp suất thẩm thấu nước tiểu <300 mosmol/kg, nhận thức bình thường, được tiếp cận nước không hạn chế nhưng không có cảm giác khát là mắc đái tháo nhạt vô khát (adipsic diabetes insipidus). Trẻ sơ sinh đa niệu kèm tăng natri máu và áp suất thẩm thấu nước tiểu <300 mosmol/kg thường mắc AVP-R di truyền. Ở các bệnh nhân khác, chúng tôi dùng hormone chống bài niệu ngoại sinh (ADH; thường là desmopressin) và đánh giá đáp ứng để phân biệt giữa AVP-D và AVP-R. (Xem ‘Phân loại rối loạn arginine vasopressin ở bệnh nhân tăng natri máu’ ở dưới.)
Đánh giá đáp ứng với desmopressin giúp phân biệt uống nhiều nước nguyên phát với rối loạn arginine vasopressin (ở bệnh nhân có natri máu bình thường) và phân biệt AVP-D với AVP-R (ở bệnh nhân có natri máu bình thường hoặc tăng natri máu) (xem ‘Đánh giá đáp ứng với desmopressin’ và ‘Phân loại rối loạn arginine vasopressin ở bệnh nhân tăng natri máu’ ở dưới):
- Desmopressin sẽ làm tăng hơn gấp đôi áp suất thẩm thấu nước tiểu (và làm giảm tương ứng lượng nước tiểu) trong AVP-D hoàn toàn, và tăng áp suất thẩm thấu ở mức độ thấp hơn trong AVP-D một phần.
- Desmopressin không làm tăng hoặc chỉ tăng tối thiểu (tức là <15%) áp suất thẩm thấu nước tiểu trong AVP-R hoàn toàn. Sự gia tăng nhẹ (lên đến 45%) áp suất thẩm thấu nước tiểu xảy ra trong AVP-R một phần. Mặc dù xu hướng thay đổi trong AVP-R một phần tương tự như AVP-D một phần, nhưng các giá trị tuyệt đối rất khác nhau. Bệnh nhân AVP-D thường đạt áp suất thẩm thấu nước tiểu từ 300 mosmol/kg trở lên sau khi dùng desmopressin, trong khi bệnh nhân AVP-R mắc phải có triệu chứng thường có nước tiểu tiếp tục loãng với áp suất thẩm thấu tăng nhưng vẫn dưới mức 300 mosmol/kg.
- Uống nhiều nước nguyên phát sẽ không đáp ứng với desmopressin vì cơ chế giải phóng nội sinh vẫn còn nguyên vẹn. Khả năng cô đặc tối đa thường bị suy giảm trong rối loạn này, dẫn đến áp suất thẩm thấu nước tiểu tối đa chỉ đạt 500 đến 600 mosmol/kg, so với 800 mosmol/kg hoặc hơn ở người bình thường. Khiếm khuyết mắc phải này dường như do hai tác động của tình trạng uống nhiều nước và đa niệu mạn tính: rửa trôi một phần độ dốc thẩm thấu tủy thận và điều hòa giảm (downregulation) việc giải phóng ADH 33.
Tuy nhiên, việc phân biệt giữa AVP-D một phần và uống nhiều nước nguyên phát có thể khó khăn ngay cả khi nghiệm pháp được thực hiện đúng. Nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn (xem ‘Nếu hạn chế nước không giúp chẩn đoán’ ở dưới):
- Chúng tôi thực hiện thử nghiệm điều trị bằng desmopressin trong ba ngày (dùng vào buổi tối) và đánh giá các triệu chứng (khát và đa niệu), áp suất thẩm thấu nước tiểu và natri huyết thanh hai lần mỗi ngày. Ở bệnh nhân AVP-D một phần, tình trạng đa niệu và uống nhiều nước sẽ đảo ngược, nước tiểu trở nên cô đặc và natri huyết thanh duy trì ở mức bình thường (mặc dù hạ natri máu nhẹ có thể xảy ra nếu bệnh nhân không hạn chế nước). Ở bệnh nhân uống nhiều nước nguyên phát, desmopressin không làm giảm cảm giác khát, mặc dù nước tiểu sẽ cô đặc và do tiếp tục uống nước, bệnh nhân có thể bị hạ natri máu.
- Một phương pháp thay thế cho thử nghiệm điều trị bằng desmopressin là đo nồng độ copeptin trong huyết tương (nếu có sẵn) sau khi đạt nồng độ natri huyết tương >145 mEq/L (bằng cách hạn chế nước hoặc truyền nước muối ưu trương) (sơ đồ 3). Copeptin là một dấu ấn thay thế cho ADH. AVP-D một phần được chẩn đoán nếu copeptin huyết tương ≤4,9 pmol/L. Uống nhiều nước nguyên phát được chẩn đoán nếu copeptin huyết tương >4,9 pmol/L.