Viêm nội tâm mạc do Candida và viêm tĩnh mạch huyết khối mủ

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Candida là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm nội tâm mạc do nấm. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Viêm nội tâm mạc do Candida là hệ quả của tình trạng nhiễm Candida huyết. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: thay van tim nhân tạo hoặc các bệnh lý van tim khác, tiêm chích ma túy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, hóa trị liệu ung thư, tiền sử viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, và ở trẻ sơ sinh là nhẹ cân khi sinh. (Xem phần ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc do Candida bao gồm:

• Các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương tim: khó thở, phù hoặc các dấu hiệu khác gợi ý suy tim sung huyết; đau ngực; xuất hiện tiếng thổi mới hoặc thay đổi tiếng thổi khi thăm khám lâm sàng.
• Hiện tượng thuyên tắc, thường ảnh hưởng đến các mạch máu lớn cung cấp cho não, chi và đường tiêu hóa.
• Các triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi trộm, mệt mỏi và sụt cân.

(Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc do Candida tương tự như viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Cấy máu thường cho thấy tình trạng nhiễm Candida huyết kéo dài, và siêu âm tim thường phát hiện các sùi trên van tim, thường có kích thước lớn. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị viêm nội tâm mạc – Ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc do Candida trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, chúng tôi đề nghị tiếp cận phối hợp giữa thuốc kháng nấm và phẫu thuật thay van thay vì chỉ điều trị bằng thuốc kháng nấm đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa’ ở dưới.)

Điều trị khởi đầu – Đối với liệu pháp kháng nấm khởi đầu trong viêm nội tâm mạc do Candida, chúng tôi khuyến cáo chọn một trong hai phương án sau:

• Amphotericin B dạng lipid liều 3 đến 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV) hàng ngày, có hoặc không phối hợp với flucytosine (25 mg/kg uống 4 lần/ngày cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường).
• Một loại echinocandin liều cao (caspofungin 150 mg IV hàng ngày, micafungin 150 mg IV hàng ngày, hoặc anidulafungin 200 mg IV hàng ngày) (bảng 1) (Khuyến cáo 1C).

Amphotericin B deoxycholate (1 mg/kg IV hàng ngày) có thể được sử dụng thay thế cho dạng lipid nếu không có sẵn dạng này. (Xem phần ‘Điều trị kháng nấm khởi đầu’ ở dưới.)

Điều trị chuyển tiếp – Đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc do Candida nhiễm chủng nhạy cảm, tình trạng lâm sàng ổn định và đã sạch nấm trong máu sau điều trị khởi đầu và phẫu thuật van, chúng tôi đề nghị điều trị chuyển tiếp bằng azole đường uống (Khuyến cáo 2C):

• Nếu chủng Candida phân lập được nhạy với fluconazole: dùng liều 400 đến 800 mg [6 đến 12 mg/kg] mỗi ngày.
• Nếu chủng Candida phân lập không nhạy với fluconazole: dùng voriconazole đường uống (200 hoặc 300 mg [3 đến 4 mg/kg] hai lần/ngày) hoặc posaconazole giải phóng chậm (300 mg mỗi ngày).

Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, do tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có biến chứng như áp xe quanh van, nhiều lâm sàng ưu tiên kéo dài thời gian điều trị hơn 6 tuần và dựa vào các thông số lâm sàng, xét nghiệm để quyết định tổng thời gian điều trị. (Xem phần ‘Điều trị kháng nấm khởi đầu’ ở dưới.)

Liệu pháp ức chế – Đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc do Candida không thể phẫu thuật cắt bỏ van tổn thương và bệnh nhân viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo, sau điều trị kháng nấm khởi đầu (bằng Amphotericin B dạng lipid có hoặc không kèm flucytosine, hoặc echinocandin liều cao) cần duy trì liệu pháp ức chế suốt đời bằng azole đường uống (Khuyến cáo 2C):

• Nếu chủng Candida nhạy với fluconazole: dùng liều 400 đến 800 mg (6 đến 12 mg/kg) mỗi ngày.
• Nếu chủng Candida không nhạy với fluconazole: dùng voriconazole đường uống (200 hoặc 300 mg [3 đến 4 mg/kg] hai lần/ngày) hoặc posaconazole giải phóng chậm (300 mg mỗi ngày).

(Xem phần ‘Liệu pháp ức chế mạn tính’ ở dưới.)

Điều trị viêm tĩnh mạch huyết khối – Đối với điều trị kháng nấm khởi đầu trong viêm tĩnh mạch huyết khối do Candida, chúng tôi khuyến cáo chọn một trong các phương án:

• Amphotericin B dạng lipid (3 đến 5 mg/kg IV hàng ngày).
• Fluconazole (400 đến 800 mg [6 đến 12 mg/kg] IV hoặc uống hàng ngày).
• Một loại echinocandin liều cao (caspofungin 150 mg IV hàng ngày, micafungin 150 mg IV hàng ngày, anidulafungin 200 mg IV hàng ngày) (bảng 1) (Khuyến cáo 1C).

Các khuyến cáo về liệu pháp chuyển tiếp và thời gian điều trị được thảo luận ở trên. Chúng tôi cũng khuyến cáo rút catheter tĩnh mạch (Khuyến cáo 1C). Ngoài ra, nếu khả thi, nên thực hiện rạch dẫn lưu hoặc phẫu thuật cắt bỏ đoạn tĩnh mạch tổn thương. (Xem phần ‘Viêm tĩnh mạch huyết khối mủ’ ở dưới.)