Nhiễm trùng xương khớp do nấm Candida

TÓM TẮT

• Yếu tố nguy cơ – Nhiễm nấm Candida xâm lấn thường xảy ra ở các nhóm bệnh nhân đặc thù, bao gồm người suy giảm miễn dịch (ví dụ: giảm bạch cầu trung tính, điều trị bằng glucocorticoid), bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, người sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc người tiêm chích ma túy. Candida albicans là tác nhân phổ biến nhất, nhưng các loài khác như C. glabrata, C. parapsilosis và C. tropicalis cũng có thể gây bệnh. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
• Cơ chế bệnh sinh và vị trí giải phẫu – Nhiễm nấm Candida xương khớp thường do sự gieo rắc qua đường máu đến khớp hoặc xương ở những bệnh nhân đang hoặc từng nhiễm nấm Candida huyết. Ở người trưởng thành, các vị trí thường bị gieo rắc nhất trong một đợt nhiễm nấm huyết là đĩa đệm cột sống và khớp gối. Ngoài ra, việc đưa nấm từ bên ngoài vào cơ thể thông qua chấn thương, thủ thuật ngoại khoa hoặc tiêm nội khớp cũng có thể dẫn đến nhiễm trùng. (Xem ‘Cơ chế nhiễm trùng’ ở dưới.)
• Biểu hiện lâm sàng – Các nhiễm trùng xương khớp thường khởi phát triệu chứng nhiều tháng sau một đợt nhiễm nấm huyết hoặc sau phẫu thuật; các biểu hiện này thường kín đáo hơn so với nhiễm khuẩn tại cùng vị trí. Hai yếu tố này dẫn đến việc chẩn đoán thường bị chậm trễ, đặc biệt là trong viêm tủy xương cột sống. Triệu chứng phổ biến nhất của viêm tủy xương do Candida là đau khu trú. Khi khớp nhiễm trùng, triệu chứng chính là đau và hạn chế tầm vận động. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Chẩn đoán – Cần duy trì sự nghi ngờ cao để chẩn đoán nhiễm nấm Candida xương khớp vì các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường không đặc hiệu. Chẩn đoán được xác lập dựa trên kết quả nuôi cấy tại vị trí nhiễm trùng. Ngay cả khi chỉ xuất hiện một khuẩn lạc Candida trong nuôi cấy dịch khớp, sinh thiết xương hoặc dịch chọc hút xương cũng nên được xem là tác nhân gây bệnh và bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc kháng nấm. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
• Viêm khớp nhiễm khuẩn – Việc dẫn lưu mủ đầy đủ (kiểm soát nguồn nhiễm) là yếu tố then chốt để điều trị hiệu quả tất cả các trường hợp viêm khớp nhiễm nấm Candida. (Xem ‘Viêm khớp nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

  Khuyến cáo điều trị kháng nấm cho viêm khớp nhiễm khuẩn bao gồm: Fluconazole đường uống (với điều kiện loài nấm nhạy cảm với fluconazole) hàng ngày trong ít nhất 6 tuần hoặc Echinocandin đường tĩnh mạch (IV) hàng ngày trong ít nhất 2 tuần, sau đó chuyển sang Fluconazole đường uống hàng ngày trong ít nhất 4 tuần (bảng 1). Các phác đồ kháng nấm cho nhiễm nấm Candida không phải loài albicans đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Viêm khớp nhiễm khuẩn’, ‘Candida glabrata’ và ‘Các loài Candida khác’ ở dưới.)

• Nhiễm trùng khớp giả – Ngoài việc dùng thuốc kháng nấm, việc điều trị khỏi nhiễm trùng khớp giả hầu hết luôn đòi hỏi phải loại bỏ toàn bộ vật liệu khớp giả. (Xem ‘Nhiễm trùng khớp giả’ ở dưới.)
• Viêm tủy xương – Khuyến cáo điều trị viêm tủy xương bao gồm Fluconazole đường uống hàng ngày từ 6 đến 12 tháng hoặc Echinocandin đường tĩnh mạch hàng ngày trong ít nhất 2 tuần, sau đó dùng Fluconazole đường uống từ 6 đến 12 tháng (bảng 1). (Xem ‘Viêm tủy xương’ ở dưới.)

  Phẫu thuật cắt lọc đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm tủy xương do Candida tại các vị trí ngoài cột sống, nhưng vai trò của phẫu thuật trong viêm tủy xương cột sống còn ít rõ ràng hơn. Hầu hết các tác giả ghi nhận hiệu quả khi chỉ điều trị bằng thuốc kháng nấm, mặc dù một số người vẫn ủng hộ việc cắt lọc. Phẫu thuật được chỉ định rõ ràng nếu có áp xe ngoài màng cứng kèm theo, tổn thương thần kinh hoặc mất vững cột sống. (Xem ‘Viêm tủy xương’ ở dưới.)