TÓM TẮT
Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết bệnh nhân ung thư dạ dày đều có triệu chứng, trong đó sụt cân và đau bụng là những triệu chứng phổ biến nhất. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Nghi ngờ ung thư dạ dày ở những bệnh nhân đau bụng hoặc sụt cân có tiền sử loét dạ dày, hoặc dựa trên các phát hiện khi nội soi dạ dày trên hoặc chẩn đoán hình ảnh. Ngoài ra, cần hạ thấp ngưỡng đánh giá ung thư dạ dày ở những bệnh nhân bị ợ nóng hoặc trào ngược dạ dày thực quản kéo dài. Để xác lập chẩn đoán, bắt buộc phải có kết quả xét nghiệm mô bệnh học của mô u (thường được lấy thông qua nội soi). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Hệ thống phân giai đoạn – Sơ đồ phân giai đoạn phổ biến nhất cho ung thư dạ dày là của Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)/Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC), dựa trên phân loại T (u), N (hạch), M (di căn) (bảng 2). Các khối u liên quan đến vùng nối thực quản – dạ dày (GEJ), còn được gọi là vùng nối thực quản – dạ dày (EGJ), có tâm u nằm trong dạ dày đoạn gần không quá 2 cm sẽ được phân giai đoạn như ung thư thực quản; trong khi các khối u GEJ có tâm u nằm trong dạ dày đoạn gần trên 2 cm, cũng như tất cả các ung thư vùng tâm vị không liên quan đến GEJ, sẽ được phân giai đoạn như ung thư dạ dày. (Xem ‘Tiêu chuẩn phân giai đoạn TNM’ ở dưới.)
Đánh giá phân giai đoạn – Bệnh nhân đã xác định ung thư dạ dày cần được đánh giá phân giai đoạn toàn diện trước khi phẫu thuật thăm dò để định hướng điều trị và tiên lượng kết quả chính xác hơn. Quy trình đề xuất của chúng tôi như sau (sơ đồ 1) (xem ‘Đánh giá phân giai đoạn’ ở dưới):
-
Chẩn đoán hình ảnh CT – Chụp CT có tiêm thuốc cản quang ngực, bụng và chậu được chỉ định cho tất cả bệnh nhân để tìm tổn thương di căn (giai đoạn M); không nên dựa vào CT để đánh giá độ sâu của khối u (giai đoạn T), sự xâm lấn hạch (giai đoạn N) hoặc khẳng định chắc chắn sự hiện diện của di căn phúc mạc. Các tổn thương tạng nghi ngờ, khối u mạc nối hoặc hạch sau phúc mạc cần được xác nhận bằng sinh thiết. Cần thực hiện chọc hút dịch cổ trướng khi phát hiện có dịch, sau đó gửi mẫu để xét nghiệm tế bào học, đếm tế bào và sinh hóa. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh CT’ ở dưới.)
-
Siêu âm nội soi (EUS) – EUS có giá trị hơn CT trong đánh giá giai đoạn T và có thể là giai đoạn N, đặc biệt nếu thực hiện kết hợp chọc hút kim nhỏ (FNA). Việc đánh giá chính xác giai đoạn T và N rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt là khi lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp tân bổ trợ thay vì phẫu thuật ban đầu hoặc cắt niêm mạc nội soi. Chúng tôi thực hiện EUS cho những bệnh nhân không có bằng chứng di căn (M1). (Xem ‘Siêu âm nội soi (EUS)’ ở dưới.)
-
FDG-PET CT – Vai trò của PET scan với 18-fluorodeoxyglucose (FDG) trong đánh giá phân giai đoạn ung thư dạ dày vẫn đang tiếp tục phát triển. Các khối u thể lan tỏa thường không hấp thu FDG; đối với bệnh nhân có mô bệnh học tế bào nhẫn, phúc mạc là vị trí di căn phổ biến nhất và điều này được đánh giá tốt hơn thông qua phẫu thuật nội soi thăm dò kết hợp rửa phúc mạc. Nhìn chung, chúng tôi chỉ định PET-CT cho những bệnh nhân u không thuộc thể lan tỏa có kết quả CT không rõ ràng hoặc nghi ngờ lâm sàng có di căn dù hình ảnh học âm tính. Tương tự như CT, các tổn thương nghi ngờ cần được sinh thiết. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh PET-CT’ ở dưới.)
-
Dấu ấn ung thư trong huyết thanh – Các dấu ấn ung thư (bao gồm kháng nguyên carcinoembryonic [CEA] và glycoprotein cancer antigen 125 [CA 125]) có giá trị hạn chế, và chúng tôi không thực hiện xét nghiệm thường quy trừ khi bệnh nhân đang tham gia thử nghiệm liệu pháp tân bổ trợ. (Xem ‘Dấu ấn huyết thanh’ ở dưới.)
-
Phẫu thuật nội soi phân giai đoạn tiền phẫu – Mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau, chúng tôi khuyến cáo nội soi phân giai đoạn tiền phẫu cho bất kỳ bệnh nhân nào có thể trạng phù hợp, có tổn thương > T1a trên EUS, chưa có xác nhận mô bệnh học về bệnh giai đoạn IV và không có chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày giảm nhẹ. Nội soi chẩn đoán cũng nên được thực hiện ở bất kỳ bệnh nhân nào đang được đánh giá để điều trị tân bổ trợ. Chúng tôi thường quy lấy dịch rửa phúc mạc trong khi nội soi nếu không quan sát thấy tổn thương phúc mạc bằng mắt thường. (Xem ‘Nội soi phân giai đoạn’ ở dưới.)
Đối với một số bệnh nhân, chẳng hạn như ung thư dạ dày đoạn xa gây tắc nghẽn hoặc xuất huyết nặng mà CT scan không thấy bằng chứng di căn, có thể cân nhắc tiến hành phẫu thuật trực tiếp mà không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác.
Các tình trạng di truyền liên quan đến ung thư dạ dày
Hội chứng di truyền – Hầu hết ung thư dạ dày là thể rải rác, mặc dù có sự tập trung theo gia đình trong khoảng 10% trường hợp. Ung thư dạ dày thực sự do di truyền chiếm 1 đến 3% gánh nặng ung thư dạ dày toàn cầu và bao gồm ít nhất ba hội chứng chính: hội chứng ung thư dạ dày thể lan tỏa và ung thư vú thể tiểu thùy (DGLBCS) – trước đây gọi là ung thư dạ dày thể lan tỏa di truyền (HDGC); ung thư biểu mô tuyến dạ dày và đa polyp dạ dày đoạn gần (GAPPS); và ung thư dạ dày thể ruột gia đình (FIGC) (bảng 4).
Hướng dẫn xét nghiệm di truyền – Đối với bệnh nhân mắc (hoặc có nguy cơ mắc) ung thư dạ dày thể lan tỏa, hiện đã có các hướng dẫn xét nghiệm di truyền để tìm các biến thể gây bệnh trong gen CDH1 và CTNNA1 (bảng 4). (Xem “Hội chứng ung thư dạ dày thể lan tỏa và ung thư vú thể tiểu thùy”, phần ‘Tiêu chuẩn xét nghiệm di truyền’.)
Nhiễm H. pylori – Những bệnh nhân ung thư dạ dày cần được tầm soát nhiễm H. pylori và điều trị nếu kết quả dương tính. (Xem ‘Các vấn đề liên quan đến nhiễm helicobacter pylori’ ở dưới.)