Xử trí đau ung thư bằng nhóm opioid: Tối ưu hóa giảm đau

TÓM TẮT

Vai trò của opioid – Opioid được sử dụng rộng rãi trong điều trị đau ung thư nhờ tính an toàn, đa dạng đường dùng, dễ chỉnh liều, độ tin cậy cao và hiệu quả đối với mọi loại đau (như đau xơ mát, đau tạng và đau thần kinh).

Lựa chọn opioid khởi đầu

Việc kiểm soát đau ung thư mạn tính thường đòi hỏi sử dụng lâu dài các thuốc đối vận thụ thể mu thuần túy. (Xem ‘Các thuốc opioid dùng trong quản lý đau ung thư’ ở dưới.)

Ưu tiên đường uống và đường xuyên da trong điều trị đau ung thư mạn tính. (Xem ‘Lựa chọn đường dùng thuốc’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân đau từ trung bình đến nặng, chúng tôi lựa chọn điều trị ban đầu bằng morphine, oxycodone, hydromorphone, oxymorphone hoặc fentanyl xuyên da. (Xem ‘Các thuốc đối vận mu thuần túy thường dùng trong đau ung thư’ ở dưới.)

Các lựa chọn chấp nhận được khác bao gồm buprenorphine xuyên da hoặc các thuốc có cơ chế phối hợp như tramadol hoặc tapentadol. (Xem ‘Buprenorphine’ ở dưới và ‘Thuốc có cơ chế phối hợp: Tramadol và tapentadol’ ở dưới.)

Do sự biến thiên di truyền trong chuyển hóa codeine và khó dự đoán đáp ứng của thuốc, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng codeine trong trường hợp này (Khuyến cáo 2B). Đồng thời, chúng tôi cũng khuyến cáo không sử dụng meperidine vì lo ngại về độc tính (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Các thuốc đối vận mu thuần túy hiếm khi dùng trong đau ung thư’ ở dưới.)

Nếu lựa chọn một thuốc đối vận mu tác dụng ngắn, morphine có lịch sử sử dụng lâu đời nhất trong điều trị đau ung thư và thường được coi là tiêu chuẩn để so sánh giữa các nhóm thuốc opioid. Tuy nhiên, các thuốc khác trong cùng nhóm cũng là những lựa chọn thay thế, và hiện chưa có bằng chứng cho thấy bất kỳ thuốc nào có hiệu quả hay khả năng dung nạp vượt trội hơn trong hầu hết các tình huống. Tuy nhiên:

• Trong trường hợp hấp thu qua đường tiêu hóa kém, nuốt khó, hoặc đối với những bệnh nhân đã hoặc dự kiến sẽ khó kiểm soát táo bón, chúng tôi khuyến cáo sử dụng fentanyl xuyên da thay vì opioid đường uống (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Lựa chọn opioid’ ở dưới và ‘Lựa chọn đường dùng thuốc’ ở dưới.)
• Với bệnh nhân suy thận, chúng tôi khuyến cáo dùng hydromorphone hoặc fentanyl thay vì morphine hoặc oxycodone (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân suy thận’ ở dưới.)
• Cần khởi đầu với liều thấp hơn cho hầu hết các loại opioid ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính; lâm sàng cần thận trọng khi kê đơn theo khoảng cách liều “thông thường” cho đến khi xác định bệnh nhân không gặp độc tính tại khoảng liều đã chọn. Khi bệnh gan tiến triển, có thể cần kéo dài khoảng cách giữa các liều. (Xem ‘Bệnh nhân bệnh gan mạn tính’ ở dưới.)

Do những thách thức trong việc kê đơn methadone an toàn, thuốc này không nên được chỉ định nếu lâm sàng không am hiểu về đặc tính dược lý đặc thù của nó. Methadone thường được cân nhắc dùng thử sau khi điều trị bằng một hoặc nhiều loại đối vận mu thuần túy khác không hiệu quả. Nếu bác sĩ điều trị không rõ quy trình đảm bảo an toàn (liều khởi đầu, theo dõi, thời điểm tăng liều…), tốt nhất nên tham vấn chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ trước khi bắt đầu liệu pháp này. (Xem ‘Methadone’ ở dưới.)

Chỉnh liều và chuyển sang dạng thuốc tác dụng kéo dài

Sau khi chọn liều khởi đầu, hầu như luôn cần điều chỉnh liều. Đau liên tục hoặc tái phát thường xuyên được kiểm soát hiệu quả nhất bằng phác đồ opioid cố định, dùng “xuyên suốt ngày đêm” (around-the-clock). Mặc dù liều tuyệt đối của opioid không quá quan trọng miễn là sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ ở mức chấp nhận được đối với bệnh nhân, việc tăng liều lên mức tương đối cao cần đi kèm với việc đánh giá lại cẩn thận mức độ đau và tác dụng của thuốc. (Xem ‘Chỉnh liều’ ở dưới.)

Nếu bệnh nhân cần dùng nhiều liều opioid tác dụng ngắn trong ngày (hoặc nếu liều trước khi ngủ không giúp ngủ ngon suốt đêm), việc chuyển sang dạng thuốc giải phóng kéo dài có thể tăng sự thuận tiện và tuân thủ điều trị (bảng 1).

Kiểm soát đau bùng phát

Bệnh nhân có những cơn đau bùng phát nên được chỉ định bổ sung opioid tác dụng ngắn khi cần (PRN) phối hợp với thuốc tác dụng kéo dài liều cố định. Thuốc cứu trợ thường là dạng uống đơn thành phần, chẳng hạn như morphine, oxycodone, hydromorphone hoặc oxymorphone giải phóng tức thì. Liều cứu trợ điển hình được chọn là từ 5% đến 15% tổng liều opioid cơ bản hàng ngày. (Xem ‘Kiểm soát đau bùng phát’ ở dưới.)

Đau bùng phát cũng có thể được điều trị bằng các thuốc fentanyl xuyên niêm mạc khởi phát nhanh thế hệ mới. Do chi phí và kinh nghiệm sử dụng còn hạn chế, thuốc xuyên niêm mạc thường chỉ được cân nhắc sau khi bệnh nhân đáp ứng kém với liều cứu trợ đường uống. Nếu chọn phương pháp này, liều cứu trợ ban đầu nên là một trong những liều thấp nhất hiện có trên thị trường và không dựa trên tổng liều opioid cơ bản hàng ngày.

Đối với bệnh nhân đau nặng, có thể tăng liều nhanh bằng cách dùng đường tĩnh mạch với khoảng cách ngắn. Một kỹ thuật để thực hiện điều này là sử dụng bơm giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) để truyền opioid liên tục qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da, kết hợp với các liều bolus “cứu trợ” ngắt quãng. Đường tĩnh mạch có thời gian khởi phát tác dụng nhanh nhất. (Xem ‘Đường dùng dưới da và tĩnh mạch’ ở dưới.)

Kiểm soát đau kháng trị – Có nhiều lựa chọn cho bệnh nhân gặp tác dụng phụ gây hạn chế điều trị trong quá trình chỉnh liều opioid (bảng 10).

Một phương pháp là xoay vòng opioid (opioid rotation), giúp cải thiện sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ. (Xem ‘Cách thực hiện xoay vòng opioid’ ở dưới.)

Khi chuyển đổi giữa các loại opioid, các bảng liều tương đương (equianalgesic dose tables) (bảng 1 và bảng 8) được phát triển để so sánh hiệu lực giữa các thuốc. Tuy nhiên, việc áp dụng các tỷ lệ này trong lâm sàng bị hạn chế do hiện tượng dung nạp chéo không hoàn toàn và các yếu tố khác. Các hướng dẫn lâm sàng đã đưa ra các khuyến cáo giảm liều tương đương tính toán dựa trên đặc điểm cụ thể của bệnh nhân; bác sĩ cần vận dụng phán đoán lâm sàng khi áp dụng (bảng 11). (Xem ‘Chuyển đổi liều opioid tương đương’ ở dưới.)

Việc chuyển đổi sang và từ methadone đòi hỏi sự thận trọng đặc biệt do sự không chắc chắn về tỷ lệ tương đương khi chuyển từ một đối vận mu thuần túy khác sang methadone. Ban đầu, khi chuyển sang methadone từ một loại opioid khác, chúng tôi khuyến cáo giảm liều tương đương tính toán (bảng 8) từ 75% đến 90% (bảng 11) 128. Bất kể liều morphine uống tương đương là bao nhiêu, chúng tôi không khởi đầu methadone với liều cao hơn 30 mg/ngày. (Xem ‘Chuyển sang methadone’ ở dưới và ‘Chuyển từ methadone’ ở dưới.)

Một hướng tiếp cận khác có thể cân nhắc cho những bệnh nhân có loại đau mà liệu pháp opioid đơn thuần thường không hiệu quả (ví dụ: đau thần kinh) là sử dụng các thuốc giảm đau hỗ trợ phối hợp với liệu pháp opioid. (Xem “Quản lý đau ung thư: Vai trò của thuốc giảm đau hỗ trợ (coanalgesics)”, phần ‘Bệnh nhân đau thần kinh’.)