Tiếp cận người lớn bị xuất huyết âm đạo tại khoa cấp cứu

TÓM TẮT

Các yếu tố quyết định hướng xử trí – Việc xử trí người trưởng thành nhập viện tại khoa Cấp cứu do xuất huyết âm đạo phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tuổi, tình trạng thai nghén, tính chất cấp hay mãn tính và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, các bệnh lý đi kèm và thuốc đang sử dụng. Việc nắm vững sinh lý kinh nguyệt và tiếp cận một cách hệ thống đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Sơ đồ xử trí cấp cứu cho bệnh nhân xuất huyết âm đạo được trình bày tại (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Sinh lý cơ bản’ và “Chu kỳ kinh nguyệt bình thường” ở dưới.)

Các nguyên nhân đe dọa tính mạng và nguyên nhân thường gặp – Các nguyên nhân đe dọa tính mạng gây xuất huyết âm đạo bao gồm:

• Thai ≤ 20 tuần: Thai ngoài tử cung, sót rau sót màng, biến chứng sau đình chỉ thai nghén.
• Thai > 20 tuần: Nhau bong non, nhau tiền đạo, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh.
• Các nguyên nhân khác tại cơ quan sinh dục: Rong kinh/cường kinh cấp tính, chấn thương hệ sinh dục – tiết niệu, dị dạng động tĩnh mạch tử cung.

Các nguyên nhân thường gặp không đe dọa tính mạng bao gồm: ra máu báo hiệu chuyển dạ (“bloody show”), sảy thai tự nhiên, vỡ nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, nhiễm trùng phụ khoa, dị vật, tác dụng của thuốc, rối loạn đông máu và ung thư phụ khoa. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Bệnh sử – Các yếu tố quan trọng cần khai thác trong bệnh sử bao gồm: tuổi, đặc điểm xuất huyết (ví dụ: mức độ, thời gian, khởi phát), khả năng có thai hoặc chấn thương, các triệu chứng kèm theo (bao gồm xuất huyết ở vị trí khác, đau, sốt), các bệnh lý toàn thân và thuốc đang sử dụng (đặc biệt là các thuốc ảnh hưởng đến đông máu hoặc chức năng tiểu cầu). Phụ nữ xuất huyết nặng thường phải thay băng vệ sinh hoặc tampon ít nhất 3 giờ một lần. (Xem thêm phần ‘Bệnh sử’ ở dưới.)

Khám thực thể – Khám thực thể nhằm đánh giá tình trạng huyết động, tìm dấu hiệu mất máu nghiêm trọng và xác định nguyên nhân gây xuất huyết cơ quan sinh dục. Phụ nữ trẻ, khỏe mạnh có thể có dấu hiệu sinh tồn gần như bình thường dù mất máu đáng kể trước khi rơi vào trạng thái suy sụp nhanh chóng. Khám vùng chậu là then chốt để xác định nguồn gốc, lượng máu và tình trạng xuất huyết hiện tại; tuy nhiên, không được thăm khám bằng tay đối với phụ nữ mang thai xuất huyết âm đạo sau 20 tuần cho đến khi loại trừ được nhau tiền đạo thông qua siêu âm (US). Khi thai nhi tiến gần đến ngưỡng có thể sống sót (từ 22 đến 24 tuần), nhịp tim thai (FHR) trở thành một dấu hiệu sinh tồn quan trọng. Nhịp tim thai bình thường nằm trong khoảng 110 đến 160 lần/phút. (Xem thêm phần ‘Khám thực thể’ và ‘Nhịp tim thai’ ở dưới.)

Cận lâm sàng – Cần lấy mẫu máu để định nhóm máu và làm phản ứng chéo cho bất kỳ bệnh nhân nào xuất huyết âm đạo nặng hoặc có triệu chứng cần truyền máu; đối với trường hợp xuất huyết ít nghiêm trọng hơn nhưng đáng lo ngại, chỉ cần định nhóm máu và sàng lọc là đủ. Tổng phân tích tế bào máu (CBC) nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân xuất huyết âm đạo đáng kể. Xét nghiệm định tính hCG trong nước tiểu cần được thực hiện cho mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nếu tình trạng thai nghén chưa rõ ràng. Nếu kết quả dương tính, cần tiếp tục siêu âm vùng chậu. Bệnh nhân mang thai xuất huyết âm đạo cần được kiểm tra nhóm máu và yếu tố Rh. Các xét nghiệm khác được chỉ định tùy theo tình huống lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Cận lâm sàng’ ở dưới.)

Ba câu hỏi định hướng xử trí – Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết âm đạo một cách hệ thống dựa trên câu trả lời cho một vài câu hỏi đơn giản (sơ đồ 1):

• Bệnh nhân có không ổn định về huyết động không?
• Bệnh nhân có thai không? Nếu có, tuổi thai dưới 20 tuần hay nhiều hơn?
• Nếu không mang thai, những chẩn đoán quan trọng nhất cần cân nhắc ở nhóm tuổi của bệnh nhân này là gì?

Bệnh nhân không ổn định về huyết động – Bệnh nhân không ổn định về huyết động được hồi sức theo phác đồ chuẩn (sơ đồ 1), bao gồm đánh giá và ổn định đường thở nếu cần, đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim lớn (14 hoặc 16G) và kích hoạt quy trình truyền máu khối lượng lớn của bệnh viện trong trường hợp xuất huyết nặng. Xác định tình trạng thai nghén ngay lập tức. Bệnh nhân mang thai trên 20 tuần nên được đặt nằm nghiêng trái hoặc đẩy tử cung sang trái trong quá trình hồi sức. Cần hội chẩn chuyên khoa sản ngay lập tức cho bất kỳ bệnh nhân nào không ổn định về huyết động do xuất huyết âm đạo nặng. Bệnh nhân mang thai thường cần can thiệp phẫu thuật hoặc lấy thai. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chẩn đoán, xử trí ban đầu và định hướng điều trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân ổn định về huyết động – Việc chẩn đoán chuyên sâu cho bệnh nhân ổn định về huyết động dựa trên tình trạng thai nghén và tuổi của bệnh nhân (sơ đồ 1). Các quy trình chẩn đoán phù hợp cho từng nhóm bệnh nhân thường gặp được mô tả chi tiết trong văn bản. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chẩn đoán, xử trí ban đầu và định hướng điều trị’ ở dưới.)