Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng (S. aureus) giảm nhạy cảm với vancomycin

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung − Khi điều trị nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) bằng vancomycin không hiệu quả, cần cân nhắc khả năng nhiễm chủng S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin, ngay cả khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vẫn nằm trong khoảng nhạy cảm. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Cơ chế − Tình trạng giảm nhạy cảm với vancomycin ở S. aureus có thể xảy ra thông qua việc tăng MIC vancomycin (hiện tượng “MIC creep”), thay đổi cấu trúc thành tế bào (như trong trường hợp S. aureus nhạy cảm trung gian với vancomycin [VISA]), hoặc chuyển gen thông qua plasmid (như trong trường hợp S. aureus kháng vancomycin [VRSA]). (Xem phần ‘Tổng quan về cơ chế’ ở dưới.)

Định nghĩa − Các định nghĩa của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm (CLSI) về nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin đối với S. aureus như sau (xem phần ‘Điểm cắt MIC’ ở dưới):

• Nhạy cảm với vancomycin: ≤ 2 mcg/mL
• Nhạy cảm trung gian với vancomycin: 4 đến 8 mcg/mL
• Kháng vancomycin: ≥ 16 mcg/mL

Nghi ngờ lâm sàng về tình trạng giảm nhạy cảm với vancomycin − Trong điều kiện đã kiểm soát tốt nguồn nhiễm, việc phân lập lặp lại S. aureus từ các vị trí bình thường vô trùng dù đã điều trị đúng phác đồ trong hơn 2 đến 3 ngày cần khiến chúng ta cân nhắc đến khả năng nhiễm chủng S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin xuất hiện trong quá trình điều trị, ngay cả khi MIC của chủng phân lập ban đầu nằm trong khoảng nhạy cảm. (Xem phần ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm − Phải sử dụng phương pháp thử độ nhạy MIC (như vi pha loãng trong môi trường lỏng, pha loãng trên thạch hoặc khuếch tán gradient thạch) để phát hiện S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin; phương pháp khuếch tán đĩa hoặc các phương pháp tự động là không đủ. (Xem phần ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở dưới.)

Điều trị − Hiện chưa xác định được phác đồ tối ưu để điều trị nhiễm khuẩn do S. aureus nhạy cảm trung gian với vancomycin (VISA) hoặc S. aureus kháng vancomycin (VRSA). (Xem phần ‘Nhiễm trùng do VISA hoặc VRSA’ ở dưới.)

Bệnh nhân đáp ứng (cải thiện lâm sàng và hết nhiễm khuẩn huyết) với vancomycin hoặc daptomycin có thể tiếp tục điều trị bằng một trong các thuốc này.

Đối với bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng với vancomycin hoặc daptomycin, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau:

• Đối với bệnh nhân đã kiểm soát được nguồn nhiễm và xác định không có nhiễm trùng sâu, chúng tôi đề nghị đơn trị liệu (Khuyến cáo 2C); các phác đồ có thể bao gồm telavancin, ceftaroline hoặc linezolid.
• Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng sâu đi kèm, chúng tôi đề nghị chuyển sang liệu pháp phối hợp daptomycin cộng với ceftaroline (Khuyến cáo 2C). Tiếp tục liệu pháp phối hợp cho đến khi hết nhiễm khuẩn huyết, hết sốt và cải thiện lâm sàng, sau đó hoàn tất điều trị bằng đơn trị liệu daptomycin.