Thấp tim cấp: Điều trị và phòng ngừa

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị – Điều trị sốt thấp khớp cấp (ARF) bao gồm: tiêu diệt vi khuẩn liên cầu nhóm A (GAS) bằng liệu pháp kháng sinh, giảm triệu chứng viêm khớp bằng thuốc chống viêm, kiểm soát suy tim và múa vờn (nếu có), giáo dục bệnh nhân và bắt đầu dự phòng cấp hai. Hiện chưa có liệu pháp nào được ghi nhận là có khả năng làm chậm tiến triển tổn thương van tim trong bệnh cảnh ARF. Có thể sử dụng các dấu ấn viêm như protein phản ứng C (CRP) để theo dõi mức độ thuyên giảm của quá trình viêm cấp tính. (Xem thêm ‘Điều trị’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Tiêu diệt vi khuẩn GAS mang trong cơ thể – Đối với tất cả bệnh nhân ARF, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu liệu pháp kháng sinh theo phác đồ tiêu diệt viêm họng do liên cầu, bất kể bệnh nhân có triệu chứng viêm họng tại thời điểm chẩn đoán hay không (bảng 1 và bảng 2) (Khuyến cáo 1B). Trong thực hành lâm sàng, phương pháp hiệu quả nhất thường là tiêm bắp (IM) một liều penicillin G benzathine, đồng thời đây cũng là liều đầu tiên của dự phòng cấp hai. Ngoài ra, đối với bệnh nhân ở các vùng nhiệt đới như miền Bắc Australia, nơi ARF có thể khởi phát do nhiễm trùng da (pyoderma) do GAS, cần điều trị kháng sinh tương tự như viêm họng do GAS cho bất kỳ tổn thương da nào hiện có. (Xem thêm ‘Tiêu diệt vi khuẩn GAS mang trong cơ thể’ ở dưới và “Chốc”.)

Kiểm soát viêm khớp – Đối với bệnh nhân có triệu chứng viêm khớp liên quan đến ARF, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID; ví dụ: naproxen, ibuprofen) thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). NSAID được dùng liều duy trì cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm và các dấu ấn viêm cải thiện, với điều kiện bệnh nhân dung nạp tốt thuốc. Sự cải thiện thường được ghi nhận sau một đến hai tuần. (Xem thêm ‘Kiểm soát viêm khớp’ ở dưới.)

Kiểm soát viêm tim – Việc quản lý viêm tim ở bệnh nhân ARF được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Quản lý và dự phòng bệnh tim thấp”, phần ‘Kiểm soát viêm tim trong sốt thấp khớp cấp’.)

Kiểm soát múa vờn – Múa vờn Sydenham (SC) thường tự giới hạn và hầu hết các trường hợp không cần điều trị đặc hiệu ngoài liệu pháp kháng sinh kéo dài thông thường để ngăn ngừa tái phát ARF và giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh tim thấp (RHD). Việc kiểm soát SC được xem xét chi tiết ở phần riêng. (Xem “Múa vờn Sydenham”, phần ‘Điều trị’.)

Dự phòng cấp một – Dự phòng cấp một đạt được thông qua việc chẩn đoán sớm và điều trị kháng sinh kịp thời tình trạng nhiễm GAS, như đã thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và dự phòng viêm họng do liên cầu ở người lớn và trẻ em”.)

Dự phòng cấp hai – Chúng tôi khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh kéo dài thay vì không dự phòng (tức là chỉ điều trị ngắt quãng khi bệnh nhân xuất hiện đợt nhiễm GAS cấp có triệu chứng tái phát) (Khuyến cáo 1B). Cơ sở của liệu pháp kéo dài là để ngăn ngừa các đợt nhiễm GAS tiếp theo, vì cả nhiễm GAS có triệu chứng và không triệu chứng đều có thể khởi phát tái phát ARF, từ đó dẫn đến hình thành hoặc tiến triển bệnh tim thấp (RHD). (Xem thêm ‘Dự phòng cấp hai (dự phòng bằng kháng sinh)’ ở dưới.)

Việc lựa chọn phác đồ như sau (bảng 3):

• Phác đồ ưu tiên – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất dùng penicillin G benzathine tác dụng kéo dài tiêm bắp (IM) mỗi 28 ngày thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Phác đồ 21 ngày sẽ phù hợp nếu bệnh nhân có đợt ARF bùng phát mặc dù tuân thủ tốt phác đồ 28 ngày. Penicillin G benzathine phổ biến và chi phí thấp tại các vùng dịch tễ, nhưng có thể đắt hoặc khó tìm tại các vùng không dịch tễ. Do đó, các thuốc đường uống (ví dụ: penicillin V) thường được sử dụng phổ biến hơn ở các vùng không dịch tễ so với vùng dịch tễ. (Xem thêm ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)
• Các lựa chọn thay thế trong một số trường hợp cụ thể:
  • Ở những bệnh nhân có bệnh van tim nặng có triệu chứng, suy tim hoặc rối loạn chức năng thất, chúng tôi khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh đường uống (thường là penicillin V) thay vì tiêm bắp penicillin G benzathine (Khuyến cáo 1C). Thuốc đường uống được ưu tiên vì đã có báo cáo về các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng sau khi tiêm bắp ở những bệnh nhân này.
  • Nhóm macrolid (ví dụ: azithromycin) là lựa chọn thay thế chấp nhận được cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin.

Thời gian dự phòng – Thời gian dự phòng kháng sinh phụ thuộc vào nguy cơ tái phát ARF và mức độ nghiêm trọng của bệnh, được tóm tắt trong bảng (bảng 4). (Xem thêm ‘Thời gian’ và ‘Các yếu tố nguy cơ tái phát bệnh’ ở dưới.)